胰腺損傷救治中的幾個重要問題

戴睿武

·專家論壇·

胰腺損傷救治中的幾個重要問題

戴睿武

胰腺損傷救治中，應注意以下幾個重要問題：胰腺損傷的定位判斷；提高早期診斷的方法與手段；胰腺損傷的準確分級；針對不同分級的胰腺損傷采取相應的處置方式。并不是所有類型的胰腺損傷都需要手術治療，在重型胰腺損傷的手術處置中，對胰腺全程探查十分重要；可以使用胰管橋接法治療胰腺斷裂；應重視胰管斷端的正確尋找技巧。

胰腺損傷； 胰管損傷； 橋接法； 早期診斷

胰腺是相對固定且活動度較小的腹膜后器官，由于其解剖位置較為深在，胰腺損傷發病率較低，僅占腹部創傷的3.8%。因為創傷后胰酶外滲發生周邊組織的自我消化、壞死及感染，胰腺損傷后的病例死亡率可高達20%；加之胰腺損傷時往往同時伴有毗鄰器官的合并傷，單純的胰腺損傷發生率更低，因此在創傷救治時極易出現漏誤診的病例[1-2]，致使其死亡率及并發癥發生率成倍升高。近年來，由于微創外科技術的進步以及影像學實踐的快速發展，胰腺損傷的救治理念和水平得到了一些長足的進步。筆者結合自己20余年的經驗及相關領域研究進展，對胰腺損傷救治過程中的一些關鍵問題進行了簡要論述，希望借此幫助廣大臨床醫師提高對其診斷和處置能力。

1 提高診斷準確性的幾個問題

1.1 胰腺損傷的線索 對于槍彈傷、刀刺傷等上腹部穿透性損傷，胰腺損傷一般可以得到快速診斷。但對于霰彈、戰時手榴彈或榴彈爆炸產生的破片，以及平時瓦斯爆炸等導致的上腹部較小的穿透傷，均有造成胰腺損傷的可能，極易在救治肝臟、胃腸損傷時被忽略，此時一定要細致探查胰腺，避免漏診。

由于道路交通傷發生率的逐年升高，胰腺鈍性傷的發生率也隨之升高。機動車駕駛員是高發人群，由于方向盤的位置剛好正對胰腺，車輛碰撞時極易沖擊胰腺導致其損傷。但是，筆者遇到的胰腺鈍性傷的致傷因素千奇百怪，有受到地震時物體落下撞擊、高處墜落時上腹部被物體阻擋、自行車把手或腳踏板撞擊、嬉戲時被堅硬物頂傷上腹部以及上腹部被鈍性踢打等等原因。因此，只要是上腹部鈍性損傷的病例，都要仔細詢問病史并考慮有胰腺損傷的可能。

1.2 損傷解剖定位的問題 穿透性損傷可發生于胰腺的整個節段，根據彈道及銳器傷道較易定位胰腺損傷，但對于體表多個彈/傷道一定要注意是否有胰腺多部位損傷的可能，雖然其發生率僅為3%[3]。

對于胰腺鈍性傷，由于胰腺后方為堅硬的腰椎，外力直接撞擊中上腹時常可使胰頸發生斷裂，因此胰頭和胰頸是胰腺損傷最常見部位(37%)。而外力撞擊右上腹部可使胰頭及十二指腸發生損傷，作用于左上腹部的外力則常常導致胰尾部及脾臟的損傷。

1.3 提高早期診斷率 早在1827年Travers就根據尸檢標本報告第一例胰腺損傷，但一直到1904年才由Garre完成了人類歷史上第一例胰腺損傷的外科手術，原因就在于其早期診斷手段的缺失。而延遲胰腺損傷的診斷和治療，均會導致患者的死亡率和并發癥發生率升高。所以接診上腹部損傷患者時，臨床醫生的洞察能力極為重要，可以根據前面兩個問題闡述的線索，盡早安排相關檢查。

1.3.1 體格檢查 由于胰腺位于腹膜后位的特征，胰腺損傷患者早期的體征并不典型，只有當腹膜后的血液或胰酶外滲到腹腔時才會出現腹膜刺激癥狀。對于胰管斷裂的患者，中上腹的壓痛、反跳痛往往較早即可出現；出現腹肌緊張或腸鳴音消失，也要高度懷疑胰腺損傷的可能，但此時也要考慮是否有其他腹腔臟器的合并傷。由于單純胰腺損傷早期導致的體征多無特異性[4]，對于本病而言，建議臨床醫生不要在查體環節耽誤較多時間，以免延誤患者的救治。

1.3.2 實驗室檢查 既往血淀粉酶水平被認為是胰腺損傷的一種診斷性測試指標。但文獻報道，胰腺損傷時血淀粉酶增高的比例在10%～91%，本中心的較多實例也證實血淀粉酶測定既不是胰腺損傷敏感性指標，也不是特異性指標。對于上腹部創傷后有腹水的患者，超聲引導下的腹腔診斷性穿刺應作為必查項目，對于不考慮十二指腸或空腸破裂傷的病例，明顯升高的腹水淀粉酶(可達數萬～數十萬U/L)要高度懷疑胰管斷裂的可能。

1.3.3 影像學檢查 CT是判斷胰腺損傷最有價值的檢查方法，其具有無創性及快速性，且顯示胰腺實質優于B超，診斷胰腺損傷的陽性率為60%，應作為懷疑胰腺損傷時的必查手段。CT陽性征象包括直接顯現的胰腺實質破裂或血腫、腹膜內和腹膜外的積液、積液將脾靜脈和胰體分隔開、腎前筋膜增厚、胰腺破裂處局灶液體積聚、創傷性腹膜后血腫等，此外還可用于胰腺損傷后并發癥和術后患者的監測[5]。但是，CT判斷主胰管損傷方面診斷價值不大，故不能單憑其決定治療方案，對于胰腺損傷的程度需要通過術中診治進行彌補。磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查可清晰顯示胰管，對判定胰管損傷及損傷程度有較大的幫助，但因為其需要屏氣下完成檢查，患者往往由于傷情較重不能耐受，且無法進行治療性操作，不作為首選。經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)作為替代MRCP的一項有價值的檢查，可術前評估患者有無胰管損傷并避免對胰管損傷的患者進行手術治療，檢查時還可以完成置入導管支架的治療[6]。但該技術需要有經驗的內鏡醫師完成，在較多基層醫院目前還無法實現。

2 胰腺損傷分級

胰腺損傷分級系統較多，但目前仍最多采用的是1990年美國創傷外科學會(AAST)制定的標準[7]。該標準可在術前、術中CT檢查以及尸檢時應用。該標準對于手術方式的決定也有重要的意義，見表1。

表1 美國創傷外科協會(AAST)胰腺損傷分級表

a有多發性損傷增加一級直到第三級；b胰腺近中央部與患者腸系膜上靜脈右側相鄰；AIS：創傷簡明定級標準

3 輕型胰腺損傷的治療

對于發生率最高的Ⅰ級(60%)和Ⅱ級(20%)單純胰腺損傷，可以不采用手術治療[8]。如胰腺周圍有較多滲出和積液，建議采用超聲或CT引導下的經皮穿刺引流術。引流管筆者習慣選用帶線的豬尾管，直徑根據需要選用8～16F不等，注意較粗的引流管雖然有更良好的引流效果，但發生出血及周邊臟器損傷的可能性也相應增加；另外，穿刺路徑的選擇至關重要，臨床經常遇到穿刺管通過胃腔或十二指腸腔的病例，帶來不必要的風險。目前筆者利用影像融合技術，實時整合CT和超聲影像，使穿刺路徑更加精確，減少了相關并發癥的發生。

如果在多臟器損傷的剖腹探查時發現合并有Ⅰ級、Ⅱ級胰腺損傷，臨床的處理更為簡單。此時在胰腺上下方各放置1根雙腔或十字花引流管保持術后有效負壓引流即可，術后即便出現胰漏，也可以通過有效引流達到治愈。不建議術中對受損的胰腺包膜行縫合手術，因為縫合包膜后會導致胰腺假性囊腫形成的可能，增加術后并發癥。

4 重型胰腺損傷的治療

4.1 傳統治療方法 對于伴或不伴其他臟器損傷的胰腺Ⅲ級以上損傷，均應手術治療。Ⅲ級損傷時可選擇快速胰體尾切除(保留或不保留脾臟)，但患者術后發生糖尿病的風險加大；Ⅳ級和十二指腸毀損較小的Ⅴ級胰腺損傷時，可將胰腺近端斷面褥式交叉縫合，縫扎近端主胰管，遠端胰腺做空腸斷側吻合；Ⅴ級伴十二指腸嚴重廣泛破壞時，可選用胰十二指腸切除[9]。以上均需在胰床放置引流管，保證術后負壓主動引流。如血流動力學不穩定，可以選用損害控制的方式，先完成病損修補或切除，后期重建胰液的消化道內引流[10]。損害控制手術對嚴重創傷患者而言，可以提高救治成功率，但二次手術的創傷對患者預后的影響，以及胰漏等并發癥發生率的增加，是目前較為爭議的話題[11]。

4.2 胰管橋接法治療胰腺斷裂傷 胰管斷裂是診斷胰腺嚴重損傷程度的依據，同時也是影響患者術后恢復和并發癥發生的重要因素。傳統手術往往要切除胰體尾及較多的鄰近臟器，術后造成患者糖尿病、深靜脈血栓、消化道功能紊亂等并發癥的風險明顯增加，因此如何術中有效地做到器官保護，已受到越來越多的重視[12-13]。筆者所在中心的較多臨床病例已證實，胰管橋接法可以明顯縮短手術時間，而且手術效果可靠，對于血流動力學不穩定的患者更為適用。

4.3 術中的探查及胰管的尋找 這是整個手術的關鍵步驟。有其他臟器合并傷時，應優先處理的是危及生命的血管或實質臟器的出血；其次是造成腹腔污染的消化道穿孔；最后是徹底的腹腔探查。胰腺周圍臟器如果有損傷，探查中發現腹膜、大網膜皂化斑；小網膜囊及脾蒂處血腫、積氣；腹腔內不明來源的血性或棕色液體等應高度懷疑胰腺損傷。

此時應充分打開胃結腸韌帶，顯露從胰頭到胰尾的全程胰腺，同時還應沿十二指腸側腹膜做Kocher切口，分離后可顯露胰頭、胰腺鉤突，以及十二指腸第二、三段和下腔靜脈，便于探查可能被忽略的損傷；為了明確主胰管的完整性有無破壞，術中有時要求顯露胰體、尾的后側。腸系膜上動脈左側的胰腺體部下緣的后腹膜連接區血管較少，可以在這里用電刀切開后腹膜后，鈍性分離后方的疏松結締組織[14]。筆者習慣用12#橡膠尿管穿過胰腺體部后方并懸吊胰腺，然后向左側繼續分離胰腺后方的空間，完整暴露和探查胰體尾的后側面。

對任何侵及胰腺實質的損傷都應仔細檢查以明確是否傷及胰管。探查若發現胰腺部分區域瘀血變暗，此時術者可以用手指對胰腺進行觸診，這時可以發現包膜下是否有較深的凹陷區，如果有，則應打開胰腺包膜，吸凈瘀血判斷胰腺裂傷的深度，以及仔細查看胰腺斷緣是否有胰液滲出。對于損傷時間>24h的病例，胰腺斷緣會水腫發白甚至糜爛，影響對胰管的尋找，此時可以進行斷緣的清創，薄薄切除一層胰腺組織后即可找到胰管。另外可以采用由遠至近按摩胰腺的手法輕輕推擠胰腺，往往可以看到胰液自斷緣流出，此時一般均能成功找到胰腺斷緣的胰管端。

5 展望

隨著對腺胰損傷機制研究的深入及快速康復技術的應用，胰腺損傷的救治方式目前有了很大的變化。此外腹腔鏡、達芬奇機器人等微創外科技術的發展，也帶來了開腹手術向微創手術的革新，較多的臨床中心已開展腔鏡下胰十二指腸切除術、肝切除術等手術，未來這些技術也必將會更多地應用到胰腺損傷的救治中，更有益于提高救治成功率。

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(本文編輯： 黃利萍)

Several key issues on the treatment of pancreatic trauma

DAIRui-wu

(PLA Centre of General Surgery，Chengdu General Hospital，Chengdu 610083，China)

In the treatment of pancreatic trauma,several important issues should be paid attention to,including the judgment of pancreatic trauma site,methods to improve the accuracy of early diagnosis,grading of the injury and appropriate treatment to different grade of pancreatic injury. Not all kinds of pancreatic trauma need operation. In severe pancreatic trauma surgery,the exploration of the whole pancreas is very important. The bridge method can be used in the treatment of pancreatic duct transection,and the right searching skills to the pancreatic duct stump should be emphasized.

pancreatic trauma; pancreatic duct injury; bridge method; early diagnosis

610083 成都，成都軍區總醫院全軍普外中心

1009-4237(2017)04-0241-03

R 657.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.001

2016-12-06)