穩定性缺血性心臟病藥物盤點

冠狀動脈疾病（CAD）是種最常見的心臟病，是導致死亡的重要原因之一。心絞痛的特征是集中于胸部、頸部和左臂的不適感，它是冠心病的主要臨床表現之一。診斷和評估冠心病的黃金標準是冠脈造影。治療的目標是通過修正糖尿病、高血壓和血脂異常等風險因素及急性缺血管理，最大程度地優化患者生活質量，并降低死亡風險。常用的治療藥物包括β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類藥物、ACEI、他汀和抗血小板藥物。

作為長期穩定性心絞痛的重要特征，胸痛主要出現在強體力活動時，且在靜息或使用硝酸甘油后緩解。相反，靜息時的胸痛一般提示不穩定性疾病，例如急性冠脈綜合征（ACS）。很多患者將心絞痛描述為胸悶、壓迫感或不適感。女性和高齡患者更易出現非典型癥狀，例如惡心、嘔吐、中腹部不適感，或劇烈（非典型）的胸痛。心臟缺血引起的心絞痛可持續數分鐘，部位多在胸骨以下，疼痛可輻射至頸部、頜部、上腹部或手臂。下頜部以上、上腹部以下或左胸側部的小范圍疼痛一般不是心絞痛。舌下含服硝酸甘油可在30秒至數分鐘內緩解心絞痛。

診斷

評估穩定性缺血性心臟病（SIHD）的方式包括冠脈造影。冠脈造影使用的對比劑和X射線能夠顯示血流通過冠脈的方式。經指南推薦藥物治療后依然存在缺血癥狀的疑似SIHD患者可能從冠脈造影獲益。冠脈造影能夠明確疑似SIHD患者的冠心病嚴重程度。這類患者有必要接受冠脈血運重建和無創性測試；當患者無法完成負荷測試或測試結果不能作為診斷依據時，冠脈造影可能也是有益的。負荷測試結果可接受但臨床癥狀提示冠心病的患者可考慮冠脈造影，造影結果很可能改變治療方案。

指南推薦的治療

SIHD管理指南認為，下列基礎性策略（可聯用）有助于實現治療目標：

對患者進行病因、臨床表現、治療選擇和疾病預后教育，鼓勵患者積極參與治療決策；

識別并治療引起或惡化冠心病的固有疾病；

通過藥物和非藥物策略修正風險因素；

應用藥物改善患者生活質量及存活率，尤其需關注治療副作用及藥物相互作用；

合適的患者可通過血運重建來優化健康狀況及存活率。

但是，并非全部有死亡獲益的治療策略都能夠改善患者生活質量。此外，部分旨在改善癥狀和生活質量的治療對存活率也沒有影響。醫生應該為患者制定個體化的教育計劃，包括（但不限于）用藥依從性的重要性、綜合性回顧全部治療選擇、運動教育、自我監測水平及如何識別病情惡化。

生活方式干預

生活方式干預包括體育活動、體重管理及限制飲食（減少飽和脂肪、反式脂肪酸和膽固醇的攝入）。無禁忌癥或明確不良反應者應接受中等或高劑量的他汀治療，也可選擇膽汁酸螯合劑治療。

降壓治療

若患者血壓>140/90mmHg，應啟動降壓治療。指南推薦的降壓藥包括ACEI和/或β受體阻滯劑；如有需要也可加用噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑。飲酒者應限制酒精攝入，非妊娠女性不超過1單位/天，男性不超過2單位/天，除非禁用酒精（存在酒精濫用/依賴或肝病史）。

糖尿病患者

對于糖尿病病程較短且預期壽命很長的患者而言，糖化血紅蛋白（HbA1c）≤7%是合理的；該目標值可根據患者年齡、低血糖病史、微血管或大血管并發癥和現有合并癥在7%～9%之間調整。HbA1c偏高者需要藥物治療，但SIHD患者不可使用羅格列酮，因為證據提示該藥與心血管并發癥風險增加相關；正在使用該藥且血糖控制良好者應進行相關咨詢，并考慮換用其他降糖藥物。

體育運動

體育運動是綜合性風險因素校正策略中的重要部分。醫生應該鼓勵患者進行30～50分鐘的中等強度的有氧運動（例如健步走），每周至少5天，7天最好。長期觀察性證據提示吸煙會增加心血管病風險，所以SIHD患者最好戒煙。

世界衛生組織和美國心臟協會/美國心臟病學會推薦心梗患者每年接種滅活流感疫苗以降低全因死亡和固有心血管病的發病風險。

預防心梗和死亡的藥物

抗血小板治療

血小板及其副產物在心梗發生過程中發揮了重要作用。富含血小板的動脈粥樣硬化斑塊破裂時，血小板開始聚集，并最終導致血栓形成，阻塞冠脈，引起心肌梗死。阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷與Dipyramidole都是有效的抗血小板藥物。

阿司匹林聯合氯吡格雷治療（雙抗治療[DAPT]）可以提供額外的獲益并減少高危SIHD患者的心血管事件和死亡率。近期發生心梗并植入支架的患者需要接受1年時間的雙抗治療；但指南不推薦沒有植入支架或發生過ACS/MI的患者接受雙抗治療。SIHD患者植入支架后雙抗策略、時程需要謹慎評估風險與獲益，并考慮患者意愿。

β受體阻滯劑

β受體阻滯劑可通過降低心率和心肌收縮力來減少心肌耗氧量，心率的降低使心臟舒張期延長，以此促進冠脈灌注和心肌氧供應。指南推薦，心梗后左室功能正常者需服用3年β受體阻滯劑；左室功能障礙者應無限期用藥。這類患者使用β受體阻滯劑時需要特殊關注。證據顯示，卡維洛爾、美托洛爾琥珀酸鹽和比索洛爾能夠降低慢性收縮性心衰患者的死亡風險，但在無心梗或心衰的長期穩定性心絞痛患者中該獲益不復存在。總體而言，β受體阻滯劑應作為減少心絞痛發作頻率和嚴重程度及改善運動耐量和生活質量的一線用藥。

ACEI與ARB

很多證據提示，ACEI除了具有降壓效果以外，還能為患者帶來其他獲益。其機制在于ACEI能夠降低血管緊張素II水平并增加緩激肽水平，從而減少了血管收縮效應，降低了氧化應激、炎癥、血栓形成、內皮損傷和動脈粥樣硬化加劇的風險。緩激肽則能夠促進血管舒張，抵消血管緊張素II的作用。

臨床試驗證實，ACEI可降低心衰、卒中、心梗、糖尿病和腎功能損傷相關的死亡風險，并為SIHD患者提供保護性作用。指南推薦有額外風險因素（高血壓、糖尿病、心衰或慢性腎病）的SIHD患者應該接受ACEI治療，不耐受者使用ARB。

緩解癥狀的藥物

β受體阻滯劑

如上文所述，β受體阻滯劑是管理SIHD癥狀的一線用藥，尤其是運動誘發的心絞痛。選擇性β受體阻滯劑（例如美托洛爾和阿替洛爾）是常用選擇。血管收縮性或變異性心絞痛患者考慮β受體阻滯劑時應使用具有α受體阻滯性的藥物（例如卡維地洛或拉貝洛爾）。β受體阻滯劑劑量應根據患者心率進行調整，靜息時55次/分為宜，心率較高可能與死亡風險增加相關。

長期應用β受體阻滯劑過程中，部分患者可能出現疲憊、性功能障礙、昏睡和睡眠障礙等不良反應。當患者不耐受β受體阻滯劑時，可選鈣拮抗劑或長效硝酸酯類藥物以緩解癥狀。

鈣拮抗劑

當β受體阻滯劑不能充分緩解癥狀時，可加用鈣拮抗劑；鈣拮抗劑也可作為β受體阻滯劑禁忌時的備用選擇。二氫吡啶類與非二氫吡啶類鈣拮抗劑均可有效的管理心絞痛癥狀，選擇時可考慮藥物相互作用、不良反應及其他患者因素。非二氫吡啶類可抑制心臟起搏器速率并減慢傳導，導致竇性心動過速，因此心臟傳導缺陷患者需首選二氫吡啶類藥物。避免地爾硫卓或維拉帕米與β受體阻滯劑聯用。二氫吡啶類鈣拮抗劑的不良反應包括頭痛、心悸、臉紅和外周水腫；維拉帕米可致明顯的便秘。

硝酸酯類藥物

硝酸酯類藥物對各種類型的心絞痛都有效，是管理急性心絞痛的一線用藥。長效硝酸酯類藥物包括硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯和硝酸甘油。此類藥物可作為β受體阻滯劑或鈣拮抗劑的備選藥物，也可作附加治療。

發生急性心絞痛時，所有的SIHD患者都需要舌下含服硝酸甘油片或噴霧治療；一般5分鐘內見效；未見效者需緊急就醫。這些藥物也可用于運動誘發性心絞痛的預防，效果可持續30～40分鐘。

雷諾嗪

雷諾嗪是另一種可以治療慢性心絞痛的藥物，該藥不會引起心率和血壓的明顯改變，因此可很好的用于心動過速或低血壓患者。癥狀未緩解時可聯用β受體阻滯劑。雷諾嗪可延長QTc間隔。研究顯示，雷諾嗪與安慰劑相比可降低心律失常（室速或房顫）的發生率。常見便秘、頭痛、頭暈等不良反應。

血運重建

血運重建是指通過手術方式重新建立組織血流。SIHD患者可以選擇接受冠脈搭橋（CABG）和經皮冠脈介入（PCI）治療，手術可能改善患者癥狀及存活率。糖尿病或復雜多支病變患者需經心臟治療團隊進行管理；在此類患者中，CABG優于PCI。

SIHD患者的治療目標是改善生活質量，降低死亡風險。可修飾的風險因素包括糖尿病、高血壓及血脂異常。阿司匹林、體重管理、戒煙和運動是有效的輔助療法。β受體阻滯劑是優選藥物；鈣拮抗劑、雷諾嗪和硝酸酯類藥物也能夠緩解癥狀。

來源：醫脈通