盤點常見高血壓急癥的處理

在某些誘因作用下，高血壓患者的血壓突然顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時出現進行性心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害，嚴重時可危及生命，此即為高血壓急癥。本文就高血壓急癥患者的治療目標和藥物選擇進行了介紹。

腦血管疾病

高血壓急癥約30%并發腦卒中，包括缺血性和出血性腦卒中。腦卒中急性期通常合并血壓的升高，這種血壓升高與急性應激反應和顱內壓升高后庫欣反射有關，隨著病情的好轉血壓大概在一周左右回復至原來水平。出現腦卒中時，腦血流的調節機制進一步紊亂，特別是急性缺血性腦卒中患者，幾乎完全依靠平均動脈血壓的增高來維持腦組織的血液灌注，因而在嚴重高血壓合并腦卒中的治療中，需避免血流灌注不足。

1、急性缺血性腦卒中

急性缺血性卒中患者的高血壓對患者有利。在多數情況下不應降低血壓。是否降壓應根據患者血壓升高的程度及患者的整體情況和基礎血壓而定。當SBP>220mmHg或DBP> 120mmHg；或SBP≥185mmHg或DBP≥110mHg，準備血管內溶栓者，應考慮降壓。

降壓目標值：準備溶栓治療的患者血壓應控制在SBP<185mmHg或DBP<110mmHg水平；在給予rt-PA靜脈溶栓后至少最初24小時內維持其低于180/105mmHg。當有降壓治療指征時，也需要謹懼地降低血壓，降壓速度要慢。

常用的藥物有拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉等。口服可選用卡托普利或尼卡地平。禁止使用舌下含服硝苯地平；急性期不宜使用β受體阻滯劑。

2、急性出血性腦卒中

（1）腦出血

腦出血急性期，降壓治療應當謹慎，理想的降壓藥應是作用時間短、容易控制掌握，不會增 高顱內壓或引起血管擴張效應，以免使血壓過低和導致腦缺血的危險。若SBP≥200mmHg，DBP≥110mnHg時考慮應用降壓藥物。

降壓目標：在6-12小時內BP逐步下降不超過25%，一般應低于185/110mmHg，平均動脈壓維持在130mmHg左右。

常用的藥物有拉貝洛爾、硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾等。要避免血壓下降幅度過大，同時應脫水治療降低顱內壓。舌下含服硝苯地平引起的血壓急劇降低明顯增加心腦血管風險，應禁止使用。β受體阻滯劑可使腦血流量降低，急性期不宜使用。

（2）蛛網膜下腔出血

降壓目標：首期降壓目標值在25%以內，對于平時血壓正常的患者維持SBP在130-160mmHg。

常用的藥物以不影響患者意識和腦血流灌注為原則，首選尼莫地平，尚可用尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等。

急性冠狀動脈綜合征

急性冠脈綜合征的治療目標在于降低血壓、減少心肌耗氧量，改善預后，但不可影響到冠狀動脈灌注壓及冠脈血流量。

降壓目標：治療緊急度<1小時，盡快將血壓降至正常。

藥物選擇：首選硝酸酯類，同時可早期聯用其他降壓藥物（靜脈）治療，如鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、β、α受體阻滯劑等。

原發病的治療：鎮痛、抗血小板聚集、抗凝、ACEI、他汀類、開通“罪犯血管”（溶栓或 PCI術）等也非常重要，對ST段抬高的患者溶栓前應將血壓控制在160/110mmHg以下。治療同時需注意缺血性胸痛、心電圖及心肌標記物的動態性變化，并動態觀察生命體征及血流動力學。

急性心力衰竭肺水腫

高血壓性心力衰竭主要特點是：具有心衰的癥狀和體征，同時伴有高血壓，左室收縮功能多正常，患者一般無或僅輕度容量過多，多有肺水腫表現而沒有其他部位水腫。對于每一個急性心力衰竭的患者，可能出現的臨床情況多種多樣，應根據臨床評估選擇相應的處理手段。

降壓目標：治療緊急度<1小時；血壓降至正常。

藥物選擇：血管擴張劑（硝酸甘油或硝酸異山梨酯、硝普鈉）、利尿劑（呋塞米）、ACEI、烏拉地爾、嗎啡、洋地黃類等。拉貝洛爾、非二氫吡啶類CCB、二氫吡啶類CCB須慎用。

主動脈夾層

80%以上的主動脈夾層患者有高血壓，不少患者有囊性動脈中層壞死，高血壓可促進其發展。治療目標為擴張血管、減緩心動過速、抑制心臟收縮、降低血壓及左室射血速度以降低血流對動脈的剪切力；急性近端剝離及有并發癥者盡快手術治療。

降壓目標：在保證臟器足夠灌注的前提下，迅速將血壓降低并維持在盡可能低的水平，收縮壓至少降至120mmHg，在保證器官灌注的基礎上，能夠降至100mmHg左右則更理想，心率控制在60-80次/分。

藥物選擇：硝普鈉、尼卡地平或烏拉地爾等靜脈點滴，應聯合應用β受體阻滯劑降低心肌收縮力和減慢心率，且β受體阻滯劑應在降壓藥物使用之前應用；此外，作為兼有α、β受體阻滯作用的拉貝洛爾，可以同時有效降低dp/dt和動脈壓，對主動脈夾層分離的治療效果良好，可單—用藥，無需聯合。肼屈嗪能反射性興奮交感神經，增加主動脈管壁的切變應力，因此屬于應用禁忌，主動脈大分支阻塞患者，因降壓后使缺血加重，不宜過度降壓。

其他治療：患者應絕對臥床休息，嚴密監測生命體征和血管受累征象，給予有效止痛、迅速降壓、鎮靜和吸氧，忌用抗凝或溶栓治療，疼痛劇烈者立即靜脈使用嗎啡或哌替啶。

急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭時，高血壓常呈頑固性。血壓長期大于200/120mmHg更加劇腎衰。

降壓目標：治療緊急度24-48小時，降至正常。

藥物治療：首選非諾多泮，也可選用尼卡地平、烏拉地爾、硝酸甘油等，糖尿病腎病GFR>20ml/min時可首選ACEI，當Scr>3mg/dl，ACEI一般不用。

圍術期高血壓

患者對疾病、手術的恐懼，尤其急癥患者對疼痛、意外傷害等均可造成血壓升高，其升高的程度與患者的基礎血壓、受刺激的程度相關。因此，對無高血壓病史者如果血壓僅輕、中度升高可不急于處理，部分患者待情緒和病情穩定后血壓可恢復正常，對血壓仍高和有高血壓病史者要依據血壓的具體情況采取相應的治療措施。

1、術前準備

除緊急手術，擇期手術一般應在高血壓得到控制后進行。患者情緒和病情穩定血壓仍高于140/90mmHg 和既往有高血壓病史的患者，術前給予適當的降壓處理對預防手術過程中的血壓劇烈波動及心肺血管意外十分重要，其降壓目標為降至正常或“理想”水平。即對于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血壓降至140/85mmHg以下或正常范圍內；對>60歲的老年患者將血壓降至150/90mmHg以下。其降壓的速度和方法應該依據患者的基本情況，心、腦、腎等主要器官功能情況，手術的急緩選擇合理的降壓措施，切忌造成血壓劇烈下降，一般不主張靜脈應用降壓藥物，除非合并高血壓危象、高血壓腦病、急進性高血壓、急性左心衰竭等高血壓急癥或術中出現嚴重的高血壓。

2、手術過程中血壓的控制

血壓劇升，超過基礎血壓25%-30%即應處理，在全麻時氣管內插管最易引起血壓劇升，目前尚無安全、確切的預防方法，可行的措施有咽喉部與氣管內的充分表面麻醉，小量芬太尼靜注，適宜的麻醉深度，誘導用藥加深麻醉至血壓降到波動允許的下限。對于氣管內插管、手術切皮、開胸、開腹、內臟探查等刺激性強的操作一旦引起血壓劇升，首先應適當加深麻醉，必要時可補注異丙芬、芬太尼，倘若仍未能有效控制，可選用靜脈注射或靜脈滴注降壓藥物。對于蘇醒期的血壓升高首先應確保無痛、無躁動掙扎、無惡心嘔吐，血壓仍高時，可給適量降壓藥調控至允許范圍之內。常用的靜脈降壓藥物如下：硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝 洛爾、尼卡地平等。而硝苯地平，肼屈嗪及ACEI類藥物，由于其可能導致不可預見的術中低血壓應慎用。

3、術后血壓控制

術后血壓與術前高血壓的程度、血壓準備是否充分、手術創傷的大小、失血的多少、麻醉方式、術中用藥尤其是血管活性藥物等多種因素有關。對于較大的手術，患者受失血、麻醉藥物、鎮靜藥物、止痛藥物等因素的影響，術后短時間內血壓一般不會太高，有時甚至偏低。但隨著血容量的補足，麻醉藥物、鎮靜藥物、止痛藥物作用的逐漸消退，血壓逐漸升高，對血壓超過基礎血壓25%-30% 和血壓>160/100mmHg的患者可采用靜脈滴注降壓藥物將血壓控制在理想范圍，待病情穩定禁食解除后改為口服藥物維持。對于較小的手術，局部麻醉，患者處于清醒狀態的患者，術后血壓多升高，對血壓不超過基礎血壓25%-30%和血壓<160/100mmHg的患者可根據患者的不同情況給予鎮靜藥物或止痛藥物結合口服降壓藥物治療。

兒茶酚胺危象

兒茶酚胺誘發的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起。通常由于突然停用降壓藥物造成，如撤除可樂定后反彈性血壓升高；攝入擬交感類藥物并發的高血壓；嗜鉻細胞瘤有時也會出現高血壓危象。

降壓目標：治療緊急度<1小時，降至正常。

常用的藥物有酚妥拉明、尼卡地平、烏拉地爾等，若選用硝普鈉，一定要在補充血容量基礎上應用，防止低血壓，應避免單獨應用β受體阻滯劑，因為β受體誘發的血管擴張以后，α受體縮血管活性會占優勢，會導致進一步的血壓升高。

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來源：醫脈通