別拿腹痛不當神經病

急性腹痛起病的患者，病因甚為繁雜，誤診率不低。有人統計，常見的誤診疾病包括急性心肌梗死、爆發性心肌炎、主動脈夾層/腹主動脈瘤、糖尿病酮癥酸中毒、肺炎、過敏性紫癜、帶狀皰疹及腹型癲癇等。如不能及時識別前三位，將付出慘痛代價。因為機會只有一次，要么病人在另一個世界，要么醫生在另一個世界。

然而，這么沉重的話題，咱不談。說點輕松的，有關于腹痛與神經系統疾病。之所以輕松，是由于大部分神經系統病變相關性腹痛，雖反復發作，卻性命無虞（不盡然）。

盡管醫學發展迅猛，說到底仍然是癥狀學，印象中豪斯醫生里到最后都是進行癥狀學的歸納推理。有些疾病存在特異性癥狀，比如說，靜止性震顫之于帕金森病、晨輕暮重之于重癥肌無力，當出現如此特異性癥狀時，頭腦中立馬會閃現相應的病種。

神經系統病變伴發的腹痛，可急性可慢性，常常輾轉于急診、消化科、兒科、外科，百般檢查不能確診，勞心勞力。因此，腸痙攣、胃腸功能紊亂及腸易激綜合征等功能性診斷便應運而生，搞不清病因的時候，就扔到這些紙簍子里。因此，總結一下伴發腹痛的神經科疾病，期望碰見下述情形時，能帶來靈機一動。

1. 腹型癲癇

既往也稱為間腦癲癇、植物神經性癲癇，常發生于兒童青少年，成人少見。誤診率很高，誤診年限0.5～10年，最長有16年報道。反復就診于急診、消化科，易誤診為急腹癥、胃腸道疾病。

臨床特點是顯著的發作性臍周或上腹部劇烈絞痛，可伴有植物神經癥狀，可有頭痛頭暈、四肢無力感，常無意識障礙和肢體抽搐。發作時間數分鐘至數小時不等，發作間期正常，內科及神經科查體基本無明顯陽性體征。

發作期腦電圖異常可診斷。抗癲癇藥物治療有效。

2、周期性嘔吐與腹型偏頭痛

以前稱兒童周期性綜合征或偏頭痛等位征，目前重新命名為“可能與偏頭痛相關的發作性綜合征”，讀起來很拗口，有人簡化為變異型偏頭痛。周期性嘔吐與腹型偏頭痛只是發作性綜合征的兩種，常見于兒童和青少年，成人亦可發病。

此類患者反復就診于兒科、消化科，常誤診。據報道，兒童周期性嘔吐確診時間3.1年，成人7.5年。在此簡述兩種疾病的特征（具體診斷標準請參考引文1）。

周期性嘔吐：反復發作性嘔吐和劇烈惡心，發作形式常固定，常夜間或清晨發作，伴有面色蒼白和思睡，持續時間數小時至數日。間歇期完全緩解。

腹型偏頭痛：反復發作性腹部中線或臍周中至重度鈍痛，伴有厭食、惡心、嘔吐、面色蒼白，每次持續1～72小時，發作間期無癥狀。可有或無頭痛。

插一句。腹型癲癇和腹型偏頭痛似乎傻傻分不清，容易混淆。實際上，癲癇（Epilepsy）和偏頭痛（Migraine）的關系之爭一直存在，腦電圖均可能存在異常。兩者既可獨立患病，亦可共病存在，甚至有人創造了名詞Migralepsy。

通常情況下，腹型癲癇發作時間短暫，中位時間1～2min，腹型偏頭痛按照最新診斷標準至少持續1小時以上，中位時間24小時。有人認為，最重要的鑒別要點是發作間期是否存在癇性放電。這個話題很大，按下不表。

3、急性間歇性血卟啉病

血卟啉病，即所謂“吸血鬼病”，常見類型為急性間歇性卟啉病（AIP），多見于20～40歲，女性多見，男女之比約2：3。誘因通常為飲酒、饑餓、低糖飲食、感染、創傷和服用某些藥物及月經/妊娠等。

AIP臨床表現各異，異質性很大，典型臨床表現為腹痛、神經精神異常和紅色尿三聯征。

發病早期可僅表現為腹痛，發作性臍周劇烈性絞痛，疼痛部位不固定，反復就診于消化科、普外科，常被誤診為外科急腹癥、腸易激綜合征，甚至行剖腹探查。周圍神經受累出現四肢無力、腱反射減低，易誤診為吉蘭巴雷綜合征；中樞神經受累表現抽搐、意識障礙，易被誤診為腦炎、癲癇等；精神障礙和自主神經受累，易被誤診為精神分裂癥和焦慮等。

臨床常用的方法即“曬尿”，尿液在陽光下暴曬變成酒紅色即支持診斷，但不變色不能排除。確診需行查尿卟膽原（PBG）檢查。

4、帶狀皰疹

腹部帶狀皰疹在出疹前引起的腹痛，易誤診為急腹癥，癥狀重、體征輕，癥狀與體征不符。出疹后可確診。

5、脊柱源性腹痛

文獻報道較多。當僅表現為腹痛而無脊髓或脊神經根壓迫癥狀時，常被誤診為消化系統疾病，甚至因此而行手術治療，術后腹痛仍不能緩解，方才重新審視病因。常見的脊柱脊髓病因包括：椎體壓縮性骨折、脊柱結核、椎管內腫瘤、椎間盤突出癥等。

6、線粒體神經胃腸型腦肌病（MNGIE）

罕見病。常染色體隱性遺傳，發病年齡多在青少年期。首發癥狀為胃腸道癥狀者占45%～67%，主要特點是胃腸動力障礙，臨床表現為惡心、腹脹、腹痛、腹瀉、吞咽困難、胃食管反流、便秘或周期性的假性腸梗阻或胃癱，導致消瘦或惡病質。伴隨或隨后出現神經系統系統癥狀：眼外肌癱瘓、周圍神經病、白質腦病和感音神經性耳聾。國內賈建平教授2013年報道1例。

7、其他

尚有其他報道，中樞神經系統病變可表現為腹痛癥狀，比如蛛網膜下腔出血、多發性硬化、腦出血等等，因不具有特異性，不再贅述。

因此，神經疾病伴發腹痛不常有。然而，對于反復腹痛、排除器質性消化系統病變患者，別拿腹痛不當神經病，最好能讓神經科大夫瞧一眼。

參考文獻

1. Rothner， A.D. and S. Parikh， Migraine Variants or Episodic Syndromes That May Be Associated With Migraine and Other Unusual Pediatric Headache Syndromes. Headache， 2016. 56（1）： p. 206-14.

2. 張君怡， 朱以誠， 崔麗英. 反復腹痛四肢無力呼吸困難[J]. 中國現代神經疾病雜志， 2013， 4： 033.

3. 許二赫， 張彌蘭， 董會卿， 賈建平. 線粒體神經胃腸型腦肌病的臨床和病理分析[J]. 中風與神經疾病雜志， 2013， 30（5）： 396-399.

來源：醫脈通