產褥期急性下肢深靜脈栓塞12例臨床分析

饒琪

妊娠分娩是下肢深靜脈血栓形成的危險因素，產后下肢深靜脈栓塞是產婦在產褥期容易發生的一種疾病，特別是產后第1周為栓塞的多發期。本研究回顧性分析本院2006年1月～2011年7月收治的12例產褥期下肢深靜脈栓塞的臨床資料，以了解其臨床特點，發病因素及早期診斷、治療以及預防的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2011年7月本院共收治分娩后下肢深靜脈栓塞12例，其中8例剖宮產,4例經產道分娩,但為初產婦，年齡20～32歲。

1.2 癥狀體征及診斷

1.2.1 臨床癥狀 以不同程度下肢疼痛、腫脹、行走困難為主，患肢組織張力稍高，輕微水腫，局部產生持續性疼痛，直立時疼痛加重。3例伴低熱、脈快。

1.2.2 檢查 血栓部位壓痛，沿血管捫及索狀物，血栓遠側肢體輕微腫脹，足背、脛后動脈搏動稍微減弱。

1.2.3 輔助檢查 除產科常規檢查外，12例均行多普勒超聲檢查，5例行X線下肢靜脈血管逆行造影檢查確診。單側肢體深靜脈血栓形成11例,其中左側9例、右側2例，雙下肢深靜脈血栓形成1例,無合并其他部位栓塞。

1.2.4 診斷 有上述臨床癥狀及體征，經多普勒超聲、靜脈造影確實。

1.3 治療方法

1.3.1 臥床休息和抬高患肢 靜臥1～2周，患肢抬高高于心臟，離床面20～30cm，膝關節處于稍屈曲位，早期禁忌處于坐位。

1.3.2 抗凝療法 肝素：靜脈注射，每次注射50mg，每4～6小時1次。

1.3.3 溶血栓療法 尿激酶：初始劑量5萬U/次，溶于低分子右旋糖酐250～500mL中靜脈滴注，每日2次。維持劑量：纖維蛋白原正常值為200～400mL/dl，如測定低于200mL/dl，暫停注射1次。同時測定優球蛋白溶解時間，正常值大于120min，如小于70min，暫停1次。使用時間5～7d。

1.3.4 其他方法 急性期后輔以中藥及康復理療、按摩等方法。

1.4 預后 本組中12例患者經6個月的隨訪，4例下肢仍有不同程度水腫，1例患者有皮下淤斑及出血點，經調整抗凝藥物劑量后癥狀消失。

2 討論

2.1 病史特點

急性下肢深靜脈栓塞常發生于產褥期，也可發生于妊娠期或產時，以下肢腫脹、疼痛、壓痛為主要癥狀，病情嚴重者發生股青腫或股白腫（較少見）等緊急狀況，若未緊急手術取栓，則不能挽救患肢。

2.2 相關高危因素

產后靜脈栓塞是產婦在產褥期容易并發的一種疾病，特別是產后第1周是栓塞的多發期。一般來講，靜脈栓塞以左下肢最為常見，發生下肢靜脈栓塞的高危因素有以下兩點。

2.2.1 血液處于高凝狀態 懷孕時，血液中的凝血因子會增多，溶解血塊的因子會減少，這種現象在產后持續一段時間，使血液處于容易形成血栓的高凝狀態中。

2.2.2 靜脈血管內的血流變慢 懷孕后期，增大的子宮壓迫深部靜脈，使血液回流受到阻礙，造成血流緩慢，瘀滯在靜脈中，加上分娩造成的血管損傷，而且較長時間地躺在床上休養，未能及早起來活動，導致血液循環變得緩慢，血液淤積在深部靜脈血管中，在靜脈血管中凝結并形成血塊，造成栓塞［1］。

2.2.3 第二產程過長，過早或長時間采取截石位壓迫下肢，阻斷靜脈血的回流，也易造成靜脈栓塞。

2.3 臨床診斷與鑒別診斷

年輕婦女于產褥期出現不明原因的下肢疼痛、腫脹等臨床癥狀及體征時，應高度懷疑本病，經影像學檢查可確診。鑒別診斷：本病需與骨科或神經內科類疾病相鑒別，經神經學或放射學檢查不難排除。

2.4 治療

早期診斷、早期治療對產褥期急性下肢深靜脈栓塞的預后意義重大［2］。臥床休息和抬高患肢可使血栓緊緊地黏附于靜脈內膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應消退。在此期間，避免用力排便以防血栓脫落導致肺栓塞。抗凝血療法可降低栓塞并發癥和后遺癥，防止已形成的血栓繼續滋長和其他部位新血栓的形成，并促使血栓靜脈較迅速地再血管化。肝素是一種有效的抗凝劑，藥效迅速，靜脈注射10min后，就能有效地控制血液凝結，但應用肝素時，需測定凝血時間來調節肝素的劑量，肝素療程一般為4～5d，然后可應用口服抗凝藥物，如香豆素類藥物。尿激酶通過激活血液中纖維蛋白酶原使之轉變為纖維蛋白酶，從而達到溶解血栓的目的。雖然曾有人報道在剖宮產或分娩后10d內禁忌采用溶栓治療［3］，但本院12例患者溶栓均取得良好臨床效果，未發生副作用。低分子右旋糖酐的應用能消除紅細胞凝聚，防止血栓繼續滋長及改善微循環。康復期輔以中草藥及按摩、理療，鼓勵患者增強治愈的信心也同樣十分重要。

2.5 預防

產褥期急性下肢深靜脈栓塞的預防以加強圍產保健和健康教育為主。主要預防措施如下。

2.5.1 孕婦避免久站久坐 懷孕后期，當下肢出現靜脈曲張時，注意不要長久地站立，也不要久坐不動或步行走遠路。久坐時，半小時就要站起來運動，久站時，注意不時地要調整姿勢，促進下肢靜脈血液回流至心臟，減輕靜脈曲張。孕婦衣著要寬松，不要過緊勒腹部，影響靜脈血液回流，夜間睡眠時，用枕頭將腳墊得略高一些，促進下肢靜脈血液回流通暢。

2.5.2 避免發生妊娠高血壓綜合征、前置胎盤及難產等并發癥，定期做孕期檢查，以便發現異常后及早做恰當處理。

2.5.3 產后適量運動 產后第1周是栓塞的多發期，產婦應及早下床，并做適量運動，掌握由小到大逐步增加運動量的原則，以不感到疲勞為度。自然分娩的產婦，可在產后6～8h坐起來，在床上靠靠，12h后由家屬陪伴去衛生間入廁，24h后可根據自己的情況做一些輕微的活動如床上翻身、抬腿等，也可在房間內行走。

2.5.4 對產程進展緩慢的，應盡早干預、縮短第二產程，避免長時間截石位壓迫，必要時助產士對截石位患者按摩雙下肢，避免壓迫過久造成靜脈栓塞。

此外，醫務人員應加強對產婦的健康教育、正確處理產程及規范地操作等對于預防產褥期急性下肢深靜脈栓塞也至關重要。

［1］辛國榮，姜廣林，柯德志，等.急性下肢深靜脈血栓形成病因分析［J］.黑龍江醫藥科學，2008，31（1）：62-63.

［2］張艷萍.產后下肢深靜脈血栓形成33例分析［J］.當代醫學，2010，16（14）：64-65.

［3］王清圖，修霞，張益榮.妊娠并發靜脈血栓栓塞性疾病的診斷與防治［J］.中國醫學創新，2010，7（5）：158-159.