“多管齊下”防治糖尿病腎病

糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發癥之一。對于糖尿病腎病的控制，主要依靠生活方式干預和藥物治療兩種方式。

糖尿病腎病，是引起終末期腎病的首要原因，常見于病史10年以上的患者。目前糖尿病腎病在我國的流行特點可以概括為“三高兩低”：“三高”即患病率高、致殘致死率高、治療費用高，“兩低”即早期診斷率低和有效治療率低。

那么，糖尿病患者為什么容易出現腎損傷呢？

腎臟在維持人體葡萄糖穩態中發揮重要作用。在糖尿病狀態下，腎臟糖代謝明顯增強，此時約50%的葡萄糖在腎臟代謝，加重了腎臟的糖負荷。長期高血糖是糖尿病腎病發生的中心環節，高血糖引起的氧化應激和終末糖化產物增多，多元醇途徑激活，己糖胺途徑增強，蛋白激酶C激活和血流動力學改變均導致腎組織缺血缺氧，造成微循環障礙和微血管基底膜增厚，糖毒性通過多種機制誘導產生腎損傷。

糖尿病腎病起病隱匿，初期癥狀不典型，極易錯過早期診斷，逐步進展至大量蛋白尿和血清肌酐升高，導致腎功能不可逆減退，最終發生腎功能衰竭，需要透析或腎移植。此外，腎功能的逐漸減退和發生心血管疾病的危險性增高顯著相關。那么，應該如何預防和控制糖尿病患者的腎臟損害呢？

生活方式干預

生活方式干預包括飲食治療、運動、戒煙、戒酒、控制體重等，有利于延緩糖尿病腎病進展，保護腎功能。

糖尿病腎病飲食原則

1.優質低蛋白飲食

蛋白質攝入過多會加重腎臟負擔，因此糖尿病腎病患者應避免高蛋白飲食，嚴格控制每日蛋白質攝入量，不超過總熱量的15%。臨床糖尿病腎病（大量蛋白尿）患者應實施低蛋白飲食，腎功能正常的患者蛋白質的攝入量為每日每千克體重0.8g；在腎小球濾過率下降后，蛋白質攝入量減至每日每千克體重0.6g。蛋白質來源應以含必需氨基酸較多的優質動物蛋白為主，如瘦肉、牛肉、魚、雞蛋等，盡量減少植物蛋白質，如豆腐及豆制品等的攝入，適當限制主食（白面、大米也含有一定的植物蛋白），可以采用小麥淀粉（幾乎不含蛋白質）代替白面和大米。飲食中動物蛋白質和植物蛋白質保持合理比例，一般為1：1。

2.低脂飲食

熱量攝入為30kcal/（kg·d）～35kcal/（kg·d）。脂肪可提供較多熱量，但能促進腎功能病變發展，因此要求低脂飲食，脂肪攝入量不超過總熱量的30%，不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸應2：1，膽固醇攝入量<300mg/d。不宜食用動物脂肪及高膽固醇食物。

3.高鈣低磷飲食

糖尿病腎病患者常會出現低鈣高磷，所以應重視飲食的高鈣低磷，磷攝入量應限制在800mg/d以下（合并高磷血癥者應<500mg/d）。動物內臟、排骨、蝦皮、壯骨粉等含磷高，不宜多吃。注意補充葉酸、水溶性維生素及礦物質。

4.高纖維素飲食

高纖維素飲食有利于患者保持大便通暢，毒素排泄，增加飽感，減輕體重，吸附腸道膽固醇，延緩糖類吸收。可多吃粗糧（如玉米面、蕎麥面）及海帶絲、蔬菜等。

5.低鹽飲食

菜肴應盡可能味淡一些，食鹽攝入量應限制在每天3克以內（1克鹽相當于5毫升醬油）。禁食泡菜、咸菜等腌制品。

糖尿病腎病運動原則

糖尿病腎病患者運動的頻率和強度應達到一定的要求，建議在專業人士的指導下制定合理的運動方案。患者每周進行150分鐘以上輕、中度的有氧運動，每周運動3天，可以選擇快走、打太極拳、騎車、游泳等運動方式。

藥物治療

控制血糖

遵循個體化治療原則，血糖控制目標糖化血紅蛋白不超過7%，對中老年患者，可放寬至不超過9%。在選擇降糖方案時，需要考慮腎功能減退將不同程度延緩藥物的體內代謝過程，從而導致藥物的慢性體內蓄積，誘發低血糖反應。此外，還要權衡藥物的經腎代謝比例以及該藥的半衰期和體內清除時間。

磺脲類藥物除格列喹酮外，其他均主要從腎臟排泄，且半衰期較長，在腎臟受損時會有藥物蓄積，低血糖風險增加，特別是老年患者易出現低血糖，應選用半衰期短的藥物。因此，在應用磺脲類藥物時，要特別重視患者的年齡和腎功能，當輕度腎功能減退（肌酐清除率>60ml/min）時，幾種藥物均可使用，中度腎功能減退時，可使用格列喹酮，重度腎功能減退時，格列喹酮也不宜使用，此時應首選胰島素治療。

瑞格列奈8%經腎臟排泄，92%經膽道排泄，因此輕、中度腎功能減退患者可以選用，對于重度腎功能不全的患者，應注意減量。那格列奈85%經腎臟排泄，組織蓄積少，腎損害患者無需調整劑量。

65歲以上老年患者應用二甲雙胍應謹慎，需定期檢查腎功能，通常不用最大劑量，不推薦80歲以上的老年患者使用，腎功能不全患者禁用。

α-葡萄糖苷酶抑制劑在輕中度腎功能不全患者可放心使用。噻唑烷二酮類藥物在輕、中度腎功不全時仍可選用。該類藥物主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭，腎功能不全患者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛在危險，需謹慎使用。

胰島素治療是控制高血糖的重要手段，當出現腎功能衰竭時，原則上不用口服降糖藥，而采用胰島素治療，一般以短效胰島素為主，需要聯合中長效胰島素時，應從小劑量開始，以免出現低血糖。另外，腎功能衰竭時胰島素敏感性降低，患者血糖很“脆”，需根據血糖選用短效或超短效胰島素。

腎功能不全的患者優先選擇從腎臟排泄少的降糖藥，嚴重腎功能不全者應采用胰島素治療。降糖藥物就像一把“雙刃劍”，既能治病，也能致病。合理選擇降糖藥物，嚴格控制血糖，保持血糖相對穩定，才是對腎臟最大的保護。

控制血壓

大于18歲非妊娠患者血壓應控制在140mmHg/80mmHg以下，降壓藥物首選腎素-血管緊張素抑制劑（ACEI/ARB類藥物），血壓控制不佳者以此類藥物為基礎，聯合其他類降壓藥，常與利尿劑或鈣通道阻滯劑合用。在開始應用這類藥物的1周～2周應監測血肌酐和血鉀濃度，特別是對于年齡偏大及合并嚴重動脈粥樣硬化的患者，以血肌酐增加不超過20%～30%為宜，如升高明顯，應考慮減量或停藥。血肌酐>265?mol/L（3mg/dl）時盡量不選用ACEI或ARB類降壓藥。透析患者可選任何一種降壓藥，一種或多種降壓藥聯合應用。

糾正血脂紊亂

對于以血清膽固醇增高為主的高脂血癥，首選他汀類調脂藥；以甘油三酯增高為主的患者，選用貝特類調脂藥、煙酸治療。

控制尿蛋白

較大劑量ACEI/ARB類藥物是目前公認的降低尿蛋白藥物，自腎臟病變早期階段（微量白蛋白尿期），不論有無高血壓，首選ACEI/ARB類藥物減少尿蛋白。其他常用的降蛋白藥物包括胰激肽原酶、前列地爾等擴血管及改善微循環的藥物，可口服或靜脈用藥。部分患者可選用雷公藤多苷。服用雷公藤多苷前、后1周～2周查肝功能和血常規，若有明顯的肝功能異常或白細胞下降，就要停用該藥。

透析治療和移植

當腎小球濾過率低于15ml/min～20ml/min或血肌酐水平超過442?mol/L（5mg/dl）時，應積極準備透析治療，透析方式包括腹膜透析和血液透析，有條件的糖尿病患者可進行腎移植或胰-腎聯合移植。

陳莉明，教授，博士生導師，天津醫科大學代謝病醫院院長。兼任中國微循環學會糖尿病與微循環專業副主任委員，中國醫師協會內分泌代謝分會常委，中華醫學會糖尿病學分會常委，血糖監測學組組長。天津中西醫結合內分泌學會主任委員，天津糖尿病學會副主任委員。