氯胺酮和異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼用于剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)的臨床對(duì)比分析

陳文雄，鄧志海，歐陽(yáng)文博

（廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526000）

氯胺酮和異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼用于剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)的臨床對(duì)比分析

陳文雄，鄧志海，歐陽(yáng)文博

（廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526000）

目的 探討氯胺酮和異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼用于剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)的臨床效果。方法 選取我院2014年6月至2016年6月選擇剖宮產(chǎn)的80例產(chǎn)婦，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各40例。對(duì)照組僅用氯胺酮進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，治療組采用氯胺酮和異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。對(duì)比兩組新生兒情況以及手術(shù)過(guò)程產(chǎn)婦心率和平均動(dòng)脈壓的變化。結(jié)果 兩組產(chǎn)婦T0、T1時(shí)刻的心率和平均動(dòng)脈壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。T2到T4時(shí)段，對(duì)照組的心率、平均動(dòng)脈壓升高，治療組波動(dòng)相對(duì)平穩(wěn) （P＜0.05）。治療組的新生兒Apgar評(píng)分以及血?dú)庵笜?biāo)PaCO2、PaO2均優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）。結(jié)論 臨床采用氯胺酮和異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)，手術(shù)期間產(chǎn)婦的心率、血壓平穩(wěn)，新生兒呼吸抑制弱。

全麻誘導(dǎo)；瑞芬太尼；剖宮產(chǎn)；氯胺酮；異丙酚

近年來(lái)，臨床剖宮產(chǎn)率越來(lái)越高，為維持麻醉深度，避免產(chǎn)婦因手術(shù)操作產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)母體和胎兒造成損傷，臨床上對(duì)孕婦和胎兒手術(shù)麻醉的安全性問(wèn)題尤為重視［1］。目前臨床剖宮產(chǎn)麻醉多為椎管內(nèi)麻醉，因此如何選擇有效藥物進(jìn)行麻醉，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低，引起臨床麻醉師的關(guān)注。氯胺酮是常用麻醉藥物，具有起效快的特點(diǎn)，在剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉效果得到認(rèn)可。本研究選取我院2014年6月至2016年6月選擇剖宮產(chǎn)的80例產(chǎn)婦，分別在剖宮產(chǎn)手術(shù)中僅用氯胺酮誘導(dǎo)麻醉、氯胺酮和異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼誘導(dǎo)麻醉，比較其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年6月至2016年6月選擇剖宮產(chǎn)的80例產(chǎn)婦，采用雙盲法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各40例。對(duì)照組中，初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；孕周36～42周，平均孕周（38.4±1.4）周；年齡22～34歲，平均年齡 （27.8±3.6）歲。治療組中，初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦17例；孕周36～41周，平均孕周（38.7±1.5）周；年齡24～36歲，平均年齡（28.1±3.4）歲。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床剖宮產(chǎn)指征標(biāo)準(zhǔn)［2］；可積極配合；對(duì)手術(shù)所用藥物無(wú)相關(guān)禁忌癥、過(guò)敏反應(yīng)；經(jīng)檢查未有凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全；妊娠期無(wú)糖尿病或高血壓疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查有胎兒宮內(nèi)窘迫；患有嚴(yán)重心功能障礙、精神病；臨床資料不全。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦術(shù)前禁水禁食6 h，同時(shí)使用心電儀對(duì)其生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，入室后常規(guī)吸氧、消毒。對(duì)照組使用氯胺酮靜脈滴注誘導(dǎo)麻醉，用藥劑量為0.5 mg／kg；待產(chǎn)婦睫毛反射消失后，靜脈滴注維庫(kù)溴胺 0.1 mg／kg，后氣管插管并使用邁瑞WATO EX-55型麻醉機(jī)進(jìn)行通氣麻醉；使用丙泊酚、維庫(kù)溴胺進(jìn)行麻醉維持，用藥劑量分別為 0.2～0.4 mg·kg-1·h-1、3～4 mg·kg-1·h-1。治療組使用異丙酚、氯胺酮、瑞芬太尼混合誘導(dǎo)麻醉，用藥劑量分別為1 mg／kg、0.5 mg／kg、2 μg／kg，待產(chǎn)婦睫毛反射消失后使用與對(duì)照組相同劑量的維庫(kù)溴胺，氣管插管后麻醉維持與對(duì)照組相同。

1.3 療效評(píng)價(jià)

比較兩組新生兒血?dú)庵笜?biāo)、Apgar評(píng)分以及孕婦手術(shù)過(guò)程中各時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓變化，同時(shí)記錄術(shù)后不良反應(yīng)情況。Apgar評(píng)分［4］對(duì)新生兒五項(xiàng)體征進(jìn)行評(píng)定：10分為正常，低于7分為輕度窒息，低于4分為重度窒息。手術(shù)過(guò)程分為五個(gè)時(shí)期：進(jìn)入手術(shù)室（T0）， 插管后（T1）， 開(kāi)腹后 （T2）， 氣管撥管時(shí)（T3）， 手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒Apgar評(píng)分和血?dú)庵笜?biāo)比較

治療組的Apgar評(píng)分，血?dú)庵笜?biāo)PaCO2、PaO2均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組新生兒Apgar評(píng)分和血?dú)庵笜?biāo)比較 （±s）

表1 兩組新生兒Apgar評(píng)分和血?dú)庵笜?biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg） Apgar評(píng)分（分）治療組 40 47.4±5.3 74.2±10.3 9.6±0.4對(duì)照組 40 50.2±6.4 62.9±9.8 9.1±0.3 t值 2.131 5.027 6.325 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組產(chǎn)婦各時(shí)間段的心率、平均動(dòng)脈壓比較

兩組產(chǎn)婦T0、T1時(shí)刻的心率、平均動(dòng)脈壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；T2到T4時(shí)段，對(duì)照組的心率、平均動(dòng)脈壓升高，治療組的波動(dòng)相對(duì)平穩(wěn)（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦各時(shí)間段的心率、平均動(dòng)脈壓比較 （±s）

表2 兩組產(chǎn)婦各時(shí)間段的心率、平均動(dòng)脈壓比較 （±s）

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4心率 （次／min）治療組 40 76.4±5.7 71.9±5.4 68.3±7.1 67.1±5.9 64.1±5.4對(duì)照組 40 76.7±5.3 72.3±5.1 73.5±6.4 72.3±6.1 70.8±6.2 t值 0.244 0.341 3.441 3.875 5.154 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05平均動(dòng)脈壓 （mmHg）治療組 40 77.3±4.4 77.9±4.1 78.6±9.8 79.3±5.4 79.6±4.8對(duì)照組 40 76.7±5.6 78.6±4.8 84.0±7.8 87.1±5.2 92.4±3.5 t值 0.533 0.701 2.727 6.581 13.627 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

由于剖宮產(chǎn)手術(shù)的特殊性，臨床在對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉時(shí)需要有良好的鎮(zhèn)痛、肌松、鎮(zhèn)靜等效果，需要對(duì)麻醉深度進(jìn)行控制，避免患者術(shù)中知曉、血流動(dòng)力在手術(shù)期間受到較大影響以及術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)［3］。與此同時(shí)，還要保證母體內(nèi)胎兒安全不受麻醉的影響，將麻醉對(duì)新生兒造成的呼吸抑制降到最低。因此，臨床上如何進(jìn)行麻醉用藥是臨床麻醉師、產(chǎn)婦及其家屬關(guān)注的重要問(wèn)題。

氯胺酮作為麻醉常用藥，可通過(guò)阻斷丘腦向新皮層、大腦聯(lián)絡(luò)徑路的投射抑制中樞神經(jīng)達(dá)到麻醉效果，也能通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，但該藥起效迅速、呼吸抑制弱且清除快，對(duì)胎兒的影響較小。因此，氯胺酮在剖宮產(chǎn)中有一定應(yīng)用價(jià)值。目前臨床麻醉多傾向于平衡麻醉，通過(guò)采用幾種不同麻醉藥物進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，不僅鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果理想，且產(chǎn)婦的吸入量小，能相應(yīng)地減少麻醉用量，有效降低麻醉用藥所致的不良反應(yīng)發(fā)生率［4］。瑞芬太尼是臨床一種超短效鎮(zhèn)痛藥，該藥起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、清除快且無(wú)蓄積，通過(guò)血液、組織中的酶進(jìn)行代謝，不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的肝腎造成影響，且能有效抑制母體的插管反應(yīng)，縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間［5］。 研究［6］表明， 使用異丙酚、 氯胺酮、 瑞芬太尼聯(lián)合麻醉，對(duì)母體、胎兒影響較小。

本研究觀察多種藥物混合的麻醉效果，結(jié)果顯示兩組產(chǎn)婦T0、T1時(shí)刻的心率、平均動(dòng)脈壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；T2到T4時(shí)段，對(duì)照組的心率、平均動(dòng)脈壓升高，治療組的波動(dòng)相對(duì)平穩(wěn)（P＜0.05）；同時(shí)對(duì)兩組新生兒情況進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)治療組的新生兒Apgar評(píng)分以及血?dú)庵笜?biāo)PaCO2、PaO2均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明異丙酚、氯胺酮、瑞芬太尼聯(lián)合麻醉誘導(dǎo)對(duì)產(chǎn)婦、胎兒的影響較小。

綜上所述，臨床采用氯胺酮和異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)，手術(shù)期間產(chǎn)婦的心率、血壓平穩(wěn)，新生兒呼吸抑制弱。

[1]曹蓉,程斌,伍孟軍,等.剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)不同用藥方案對(duì)產(chǎn)婦循環(huán)、麻醉深度及新生兒評(píng)分影響的比較 [J].四川醫(yī)學(xué),2012,33 (7):1115-1118.

[2]魯舜蓉,衡孝伶.丙泊酚、氯胺酮、琥珀膽堿用于剖宮產(chǎn)術(shù)的全麻誘導(dǎo) [J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2012,14(28):123.

[3]Ngan Kee WD,Khaw KS,Ma KC,et al.Maternal and neonatal effects of remifentanil at induction of general anesthesia for cesarean delivery [J].Anesthesiology,2006,104(1):14-20.

[4]Bingel U,Wanigasekera V,Wiech K,et al.The effect oftreatment ex pectation on drug efficacy:imaging the analgesicbenefit of the opioid remifentanil[J].Sci Transl Med,2011,3(70):70.

[5]陳皆鋒,張新民,丁潔嵐,等.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚用于剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦全麻的臨床效果觀察 [J].安徽醫(yī)藥,2006,10(2):102-103.

[6]趙景朝,王振宇,程玉青,等.單次亞麻醉劑量氯胺酮應(yīng)用于剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)的安全評(píng)價(jià) [J].臨床軍醫(yī)雜志,2013,41(10):1079-1080.

（責(zé)任編輯：何華）

Clinical Comparative Analysis on Ketamine and Propofol Combined with Remifentanil in Induction of General Anesthesia for Cesarean Section

CHEN Wenxiong,DENG Zhihai,OUYANG Wenbo
(Zhaoqing First People's Hospital,Zhaoqing 526000,China)

Objective To explore the clinical effect of ketamine and propofol combined with remifentanil in induction of general anesthesia for cesarean section.Methods 80 cases of puerpera with cesarean section admitted to our hospital from June 2014 to June 2016 were selected and randomly divided into control group and treatment group,with 40 cases in each group.The control group received ketamine for anesthesia induction,while the treatment group received ketamine and propofol combined with remifentanil for anesthesia induction.The neonatal condition and changes of heart rate and mean arterial pressure of puerpera during operation were compared between two groups.Results No statistical difference was found in the heart rate and mean arterial pressure of puerpera at T0and T1between two groups(P＞0.05).From T2to T4,the heart rate and mean arterial pressure of control group increased,but the fluctuations of treatment group were relatively stable(P＜0.05).The neonatal Apgar score and blood gas indicators(PaCO2and PaO2)were better than those of control group (P＜0.05).Conclusions Ketamine and propofol combined with remifentanil in induction of general anesthesia for cesarean section has stable heart rate and blood pressure of puerpera during operation,and week respiratory depression of neonates.

Induction of general anesthesia;Remifentanil;Cesarean section;Ketamine;Propofol

R614.2

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.03.0351

2016-10-26

陳文雄 （1980-），男，廣東羅定人，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，從事麻醉臨床工作。