DPMARS與單純血漿置換治療重癥肝炎的臨床療效觀察護理

朱寶煥，賈明新*，朱麗萍，郭 芳，馬春雨

（山東大學(xué)附屬濟南市傳染病醫(yī)院血液凈化中心，山東 濟南 250021）

DPMARS與單純血漿置換治療重癥肝炎的臨床療效觀察護理

朱寶煥，賈明新*，朱麗萍，郭 芳，馬春雨

（山東大學(xué)附屬濟南市傳染病醫(yī)院血液凈化中心，山東 濟南 250021）

目的研究DPMARS與單純血漿置換治療重癥肝炎的臨床療效觀察護理。方法選取173例重癥肝病患者進行DPMARS與單純血漿置換治療及護理干預(yù)措施，觀察期臨床出效果。結(jié)果經(jīng)治療，觀察組患者各項指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)情況顯著優(yōu)于對照組，臨床癥狀好轉(zhuǎn)例數(shù)明顯多于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論DPMARS與單純血漿置換治療重癥肝炎臨床效果顯著，過程中施以恰當(dāng)?shù)淖o理措施可促進患者病情歸轉(zhuǎn)，提高療效。

重癥肝炎；療效；人工肝

重癥肝炎由于肝細胞廣泛壞死而形成的肝功能衰竭，其病情發(fā)展快、并發(fā)癥多、預(yù)后差，死亡率高達50%～80%[1]。臨床多采用非生物型人工肝暫時性的替代肝臟清除體內(nèi)毒素。血漿置換術(shù)是最常用的人工肝治療方式之一，DPMARS是我院近兩年新開展的人工肝治療模式。兩種治療方法都有明顯的清除肝衰竭病人體內(nèi)毒素、改善體內(nèi)環(huán)境的作用，但在實際臨床應(yīng)用中，根據(jù)患者的病情和經(jīng)濟狀況選擇不同的治療模式。現(xiàn)將我院開展的該項治療報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月1日～2016年10月30日在我院人工肝血液凈化中心治療的重癥肝病患者共173例，診斷均符合2000年制訂的《全國病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者的血漿供應(yīng)情況和經(jīng)濟狀況隨機分組，DPMARS組為治療組，血漿置換組為對照組。治療組35例，男31例，女4例，年齡21歲～72歲。其中急性重型肝炎5例、亞急性重型肝炎4例、慢性重型肝炎29例。30例HBV感染、4例HBV感染+藥物性肝損害、1例戊型肝炎伴甲亢。合并肝性腦病6例、腹脹13例。對照組138例，男113例，女25例，年齡18～75歲。其中急性重型肝炎13例，亞急性重型肝炎10例，慢性重型肝炎110例，HBV感染+藥物性肝損害19例，戊型肝炎5例。伴肝性腦病27例，腹脹32例。以上病例均篩選股靜脈置管的患者。

1.2 治療方法

在常規(guī)保肝、降酶等內(nèi)科治療基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情需要，、血漿供應(yīng)情況、經(jīng)濟狀況采用單純血漿置換治療或者DPMARS治療。治療組使用耗材有血漿分離器、管路并聯(lián)健帆醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA-330型樹脂血液灌流器和碳罐。選用機器的自動沖洗模式，使用10%肝素生理鹽水3000 mL徹底沖洗并排凈空氣，肝素鹽水浸泡30 min待用。血流速度150 ml/分鐘和血漿分離速度20 ml/min，每次治療3 h，首劑低分子肝素鈉50～100u/kg體重，術(shù)中若有TMP增高等凝血跡象動脈端追加5至20 mg肝素。根據(jù)病情需要治療1～11次，共治療35例76次。對照組采用單純血漿置換治療，常規(guī)置換2500 mL同型新鮮冰凍血漿，血流量90～130 ml/min，血漿流量20～30ml/min，血漿分離速度22～28ml/min，首劑低分子肝素鈉50～100 u/kg體重，術(shù)中若有壓力增高等凝血跡象追加500～1000 u.。治療時間2小時。根據(jù)每例患者病情需要治療1～8次。共481次。根據(jù)血漿供應(yīng)情況和患者的病情及經(jīng)濟狀況交叉兩種治療方式。患者均采用股靜脈單針雙腔留置導(dǎo)管建立體外循環(huán)通路。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察治療前后血漿總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、血氨、尿素氮、肌酐變化情況，以及臨床癥狀改善情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件處理表1數(shù)據(jù)，采用%處理表2數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效：各項指標(biāo)改善（見表1）

表1 治療組和對照組治療前后各項指標(biāo)比較（s）

表1 治療組和對照組治療前后各項指標(biāo)比較（s）

注：*與對照組比較P＜0.01#P＜0.05

329±23.5 2.3±20.1* 219±30.1 123±23.1#組別 TBIL（umol/l） DBIL（umol/l） NH3（umol/l） BUN（mmol/l） CR（umol/l）治療組對照組治療前治療后治療前治療后591±190.21 325±102.3* 635±211.32 347±170.01* 316±90.2 163.2±73* 301.5±115.1 201.13±60.1* 346±21.7 9.6±11.2* 118.4±18.9 90±11.2# 16.2±3.7 6.1±1.9* 18.1±6.2 11.0±3.1#

2.2 臨床癥狀改善情況（見表2）。

表2 臨床癥狀治療前后比較 [總例數(shù)（好轉(zhuǎn)例數(shù)）%]

2.3 不良反應(yīng)

把患者治療過程中所出現(xiàn)的自覺癥狀包括胸悶、腹脹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、血壓下降和濾器及管路出現(xiàn)凝血現(xiàn)象、濾器破膜均列入不良反應(yīng)。兩種治療方法均出現(xiàn)輕重不一的不良反應(yīng)（見表2）。

3 討 論

重癥肝炎由于肝臟代謝、解毒功能嚴(yán)重受損，使大量的代謝毒素、內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)在體內(nèi)蓄積。肝細胞的壞死導(dǎo)致體內(nèi)的直接膽紅素和間接膽紅素均明顯升高。間接膽紅素是脂溶性，不能經(jīng)腎臟排泄而又能經(jīng)腸道吸收，對大腦產(chǎn)生毒性等[2]特點加重了患者體內(nèi)環(huán)境的紊亂，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭。血漿置換采用新鮮同型血漿等量置換出患者帶有各種毒性物質(zhì)的血漿，同時補充了大量的凝血因子及白蛋白，但血漿置換容易受血漿供應(yīng)的限制，并且血漿的質(zhì)量也是影響治療效果的因素之一，不良反應(yīng)主要是人體對異體蛋白的排斥反應(yīng)，針對該不良反應(yīng)可以采取治療前、治療中給予抗過敏藥物預(yù)防。單純血漿置換對伴有腹水的病人甚至加重腹脹、腹疼。DPMARS使用血漿分離器分離出的血漿進入血漿吸附器和血漿灌流器可連續(xù)性吸附相對分子量500～5000D的膽紅素、芳香氨基酸等[3]，治療效果穩(wěn)定。同時避免了異體血漿的不良反應(yīng)。但由于DPMARS治療時間長，并且使用的耗材比單純血漿置換多兩個吸附罐，耗材沖洗不到位，或者耗材制作過程中質(zhì)量不能保證，濾器和管路出現(xiàn)凝血的狀況多于單純血漿置換。DPMARS和單純血漿置換對TBIL、DBIL等均有明顯的清除作用，而DPMARS對NH3、BUN、CR清除作用明顯高于單純血漿置換，更有利于改善患者的體內(nèi)環(huán)境，患者腹脹及肝性腦病改善情況明顯高于單純血漿置換。

4 護 理

4.1 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

治療前雙人核對患者信息、治療模式、耗材、血型、血漿的質(zhì)量；防凝劑的種類、劑量及使用方法；機器的性能及機器的運轉(zhuǎn)情況，病人的病情、治療中的用藥等，以保證治療的順利進行。

4.2 嚴(yán)密觀察治療參數(shù)、病人病情變化及機器的各種壓力變化

治療前根據(jù)病人的年齡、血凝、生命體征等情況調(diào)節(jié)好治療參數(shù)，治療中嚴(yán)密觀察。根據(jù)病人的病情變化隨時調(diào)節(jié)血流量和血漿分離率，持續(xù)心電監(jiān)護。同時嚴(yán)密觀察濾器顏色、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化，及時調(diào)整防凝劑的量和使用方法，保證治療過程的順利完成。

4.3 反應(yīng)敏捷，及時處理治療過程中的不良反應(yīng)

血漿置換、血漿灌流治療過程中容易出現(xiàn)出血，低血壓過敏反應(yīng)、低鈣抽搐、濾器和管路的凝血、機器的報警等不良反應(yīng)，當(dāng)班人員必須具有熟練的業(yè)務(wù)能力，嫻熟的技術(shù)技能，時刻保持高度的責(zé)任心和靈敏的反應(yīng)能力，對不良事件有一定的預(yù)警能力，才能避免不良事件的發(fā)生，并能圓滿的處理不良事件，保證病人的生命安全，減輕病人的負擔(dān)。

4.4 注意收集資料，為完善的治療方案提供依據(jù)

血液凈化中心護士必須具備分析問題、解決問題的能力。對每位患者的每一次治療過程和治療結(jié)果都做到心中有數(shù)，保留每一次的治療結(jié)果，分析治療過程和治療結(jié)果的聯(lián)系和影響因素，為下一次治療方案的制定提供依據(jù)。

4.5 充分發(fā)揮溝通能力，了解患者治療過程中的感受和心里動態(tài)，滿足患者的心理需求

由于患者對人工肝治療效果有疑慮、擔(dān)心費用貴。值班人員耐心回答病患者的問題，打消患者的疑慮，適時采取保密措施，減輕患者思想負擔(dān)，為患者創(chuàng)造一個溫馨、安全、舒適的治療環(huán)境。

[1] 彭文偉.傳染病學(xué)[M].第5版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:42.

[2] 孫乃恩.病毒生理學(xué),南京:南京大學(xué)出版社,1993:122.

[3] 段鐘平.人工肝治療學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2001:42.

本文編輯：李 豆

R473.5

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ISSN.2095-8242.2017.14.2642.02

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