經尿道前列腺紅激光剜除術與經尿道前列腺電切術治療大體積良性前列腺增生的療效及安全性比較

張益萍+胡錦新+朱軍+曹廷虎

摘要：目的 比較經尿道前列腺紅激光剜除術（diode laser enucleation of the prostate，DiLEP）和經尿道前列腺電切術（Transurethral Resection of Prostate TURP）治療大體積良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的療效及安全性。方法 通過回顧性分析本院2014年1月至2016年12月收治的80例大體積良性前列腺增生患者，通過分別采用紅激光經尿道前列腺剜除術及經尿道前列腺電切術，比較兩組手術時間、術后血紅蛋白下降值、切除前列腺重量、術后血清鈉離子變化率、術后并發癥、及手術前后國際前列腺癥狀評分（IPSS）、殘尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）。結果 經過術后隨訪6個月，兩組國際前列腺癥狀評分IPSS、最大尿流率Qmax、生活質量評分（QOL）無顯著差異。經紅激光前列腺剜除組術后血紅蛋白下降值、術后血清鈉下降值、膀胱灌注時間、留置尿管時間及住院時間均顯著低于經尿道前列腺電切組。紅激光經尿道前列腺剜除術及經尿道前列腺電切術兩組手術時間 （120.5±25.2）min vs（95±21.2）min、切除組織質量（68.5±16.2）g vs（65.2±18.5）g、術后血紅蛋白下降值（0.89±0.42）g/dl vs（1.24±0.56）g/dl、血清鈉離子變化率（5.2±1.5）mmol/L vs（14.5±2.8）mmol/L 、膀胱灌注時間（28.5±5.9）h vs（48.5±6.7）h、導尿管留置時間 （2.6±1.8）d vs（4.8±2.2）d 和住院時間（6.2±1.8）d vs（9.2±2.3）d比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后并發癥如術后出血、術后輸血、重置導尿、刺激癥狀、逆行射精、尿失禁、尿道狹窄、電切綜合征等差異有統計學意義（P<0.05）； 結論 通過與TURP相比，DiLEP治療大體積BPH具有出血風險更小，膀胱灌注、留置尿管及住院時間更短，術后并發癥少，具有良好的療效及安全性。

關鍵詞：前列腺增生；紅激光剜除；前列腺電切

前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙最常見的疾病之一，主要表現為儲尿期癥狀：尿頻、尿急、尿失禁及夜尿增多；排尿期癥狀：排尿躊躇、排尿困難、及間斷排尿；排尿后癥狀：排尿不盡、排尿滴瀝。只有出現中-重度下尿路癥狀并明顯影響生活質量，尤其是藥物治療效果不佳時才建議手術。由于術前通常都使用藥物治療，從而越來越多的患者出現大體積前列腺增生，Bhansali等的研究證實，約30%的BPH患者的前列腺質量超過60 g。雖然經尿道前列腺電切（TURP）仍是目前BPH治療的“金標準”，但其術后并發癥較高，隨著科技的發展，人們發現980nm紅激光既可以被水吸收又可以被血紅蛋白吸收，具有更快的切割速度和更好的止血效果。通過本研究回顧性地分析我院2014年1月至2016年12月收治的80例大體積良性前列腺增生患者，對其分別行經尿道紅激光前列腺剜除及經尿道前列腺電切術，從而比較兩者的安全與療效。

1材料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2014年1月至2016年12 月大體積良性前列腺增生癥患者（大于80 g）共80例，按隨機性均分為對照組和觀察，其中40例應用980nm紅激光完成手術，余40例采用經尿道前列腺電切術，術前所有患者均進行臨床評價及測定，包括術前直腸指檢、血液分析、PSA測定、尿培養、前列腺超聲、前列腺體積及重量測定、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL），最大尿流率（Q max ）、殘余尿量（PVR）、并排除尿道狹窄、膀胱腫瘤、神經源性膀胱及前列腺腫瘤相關疾病。如術前合并膀胱結石，術前先行鈥激光膀胱內碎石；如考慮前列腺癌可疑，術前先行前列腺穿刺排除；如術前合并內科疾病者均予以內科治療達到圍手術期要求。所有手術均由同一術者完成。兩組患者術前的各項資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2手術方法

1.2.1對照組采取經尿道前列腺電切術 術中采用德國 Storz電切鏡設備，硬膜外麻后患者取截石位。電切功率調至150 W，電凝功率調90 W。灌洗液為5%甘露醇，灌注壓力40～60 cm H20（1 cmH20=0.098 kpa）。膀胱鏡直視下進鏡，首先觀察前列腺尖部、精阜、前列腺各葉增生形狀、后尿道及膀胱內情況。先從精阜處做電切標志，在6點鐘位置行前列腺中葉切除，切至前列腺包膜，然后分別在5點及7點方向切除前列腺兩側葉、頂葉，最后修整尖部。術后予以“艾力克”行膀胱沖洗，術中予以速尿利尿，術后留置三腔導尿管。術后予以心電監護，復查血常規、電解質、密切觀察有無電切綜合征發生。

1.2.2觀察組采取經尿道紅激光前列腺剜除術 采用德國進口紅激光，硬膜外麻后患者取截石位，設定半導體激光為電切功率 120W，電凝功率60W，灌洗液為0.9%生理鹽水，直視下進膀胱鏡，觀察前列腺尖部、精阜、前列腺各葉增生形狀、后尿道及膀胱內情況。在精阜的內側 5、7 點鐘方向標明前列腺切界限， 自膀胱頸部6點位置切開增生前列腺組織至精阜內側緣，隨后自膀胱頸部5、7點切開至精阜水平，切割深度均達前列腺外科包膜，將前列腺中葉兩瓣推向膀胱，然后再將前列腺左右側葉切除，使用“大白鯊”粉碎器將前列腺吸出。術后予以心電監護，復查血常規、電解質、及膀胱沖洗。

1.3 統計學分析

該研究進行數據處理的為SPSS 19.0 統計學分析軟件，計數資料采用卡方檢驗，計量資料使用 t 檢驗，P<0.05 兩種數據差異有統計學意義。

2結果

2.1 術前情況比較

DiLEP和TURP兩組患者的年齡、前列腺體積、術前IPSS、QOL、PSA、殘 尿 量 、Qmax、殘余尿 等無統計學差異。見表1。

2.2 術中情況比較

DiLEP組與 TURP組相比手術時間長，血紅蛋白下降少、血清鈉離子濃度下降少、切除前列腺質量多、膀胱灌注時間、留置尿管時間及住院時間短P<0.05）；但切除前列腺組織體積則無差異。見表2。

2.3 手術后療效比較

DiLEP 組與TURP組患者術后半年隨訪IPSS、QOL、PSA、殘 尿 量 、Qmax、殘余尿 等無統計學差異。但各組內術前、術后各項臨床指標比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組術后并發癥比較

DiLEP 組與TURP組患者相比，術后并發癥狀明顯減少，其指標差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

前列腺增生是一種緩慢進展的前列腺良性疾病，大多數患者可通過a受體阻滯劑及5a還原酶抑制劑的使下尿路癥狀明顯改善，但隨著患者年齡的增加，更容易出現大體積前列腺增生，當下尿路癥狀加重導致生活質量明顯下降、最大尿流率下降、反復肉眼血尿、合并膀胱結石及反復尿路感染、反復尿潴留時，患者則需接受手術治療[1]。目前經尿道前列腺電切長期以來仍被認為是治療前列腺增生的金標準[2]，但對于大體積前列腺增生，電切時間過長可導致稀釋性低鈉血癥，同時因需盡快結束手術可導致前列腺殘余，遠期需行二次手術可能。隨著現代技術的更新及設備的改進，980nm的紅激光是因其同時能被水和血紅蛋白吸收，從而具備了良好的止血效果和高效的組織切割，從而保障了手術視野的清晰，尤其適用于血供豐富的大體積前列腺增生[3]，同時術中無碳化，減少了組織水腫，降低了術后排尿不適感[4]，因980nm紅激光具有術中出血少，術后膀胱沖洗及留置導尿時間短[5-6]；且無電傳導，避免了閉孔神經反射等優點，適合為心臟起搏器植入患者手術[7]。大體積前列腺增患者多伴有高血壓、糖尿病等高危因素，且腺體較大，血供豐富，而980nm紅激光具有切除組織多，術中具有止血好，術后并發癥少等優點；而TURP在治療過程中長時間低滲灌洗且術中出血不能完全避免，易引起輸血及TURS，增加了一些高齡且接受抗凝治療的前列腺增生患者的手術風險[8-9]。早期激光治療前列腺增生通過單純的組織消融使前列腺，術后效果欠佳，有再次行TURP可能[10]，但隨著激光技術的成熟，目前980nm紅激光已廣泛用于前列腺剜除術，且取得了良好的效果，Erol等通過對紅激光前列腺剜除術患者術后隨訪6個月，發現患者術后生活國際前列腺癥狀評分顯著下降 ，最大尿流率顯著升高[11]；Leonardi R在對BPH患者紅激光術后隨訪6個月發現，IPSS評分降低了66%，Qmax增加了180%[12]；國內潘鐵軍通過研究發現激光手術與TURP相比，可明顯降低術后出血、尿路感染及尿路刺激癥的發生，其原因可能與電切鏡對尿道損傷及術后留置導尿時間長有關[13]；Gilling P等發現雖然紅激光前列腺剜除可顯著減少術后并發癥，但術后6個月隨訪效果與TURP相似[14]；Bach T等通過對紅激光前列腺剜除患者術后隨訪6個月，發現IPSS、QOL、Q max 、PVR 均得到明顯改善[15]；Seitz等通過紅激光患者行前列腺剜除術，研究發現患者術后血紅蛋白值無明顯下降，顯著優于TURP[16]；Andres等發現紅激光與TURP結合使用治療大體積前列腺增生效果明顯優于單用TURP術[17]。Liu等使用紅激光對患者進行了前列腺汽化切除，結果發現術前、術后血紅蛋白值無明顯下降[18]。本研究發現兩組患者術前年齡、PSA、前列腺質量、殘余尿、最大尿流率、國際前列腺癥狀評分、生活質量評分無顯著差異；術后發現雖然DiLEP組手術時間長于TURP組，但鈉離子變化、血紅蛋白下降率顯著低于TURP組，而剜除前列腺質量卻高于TURP組，同時DiLEP組留置導尿時間、膀胱沖洗時間顯著低于TURP組，具有統計學意義。由此可見DiLEP組較TURP組具有術中出血少，前列腺殘余少的優點，通過術后6個月短期療效隨訪發現兩組患者術后 IPSS、QOL、Q max 、PVR 等指均較術前明顯改善，差異具有統計學意義，而兩組之間各項指標的比較則差異無統計學意，.表明紅激光切除前列腺具有與TURP 相仿的短期臨床療效。然而兩組術后并發癥，如術后出血、感染、尿失禁、尿道狹窄、逆行射精、重置導尿、電切綜合征方面，DiLEP組顯著優于TURP組，具有 統計學意義。由此可見，DiLEP與TURP對前列腺增生治療相比，具有術中出血少、術后恢復快、可減少前列腺殘余，且術后并發癥少，尤其合適大體積前列腺增生的治療。

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