認識幾種難辨的腹痛

李增烈

腹痛在日常生活中很常見，一輩子沒腹痛過的人，大概沒有吧？總的說來，內科病引起的腹痛比外科病少，因此也容易被忽視或誤診，如果診斷錯誤而手術，不僅給患者帶來不必要的痛苦，往往還會使原來的病情惡化。

認識某些內科病的腹痛并不容易，因為其重要線索隱晦不明，癥狀又不易與外科病區別，甚至有些醫生也可能一頭霧水。

筆者從醫有年，這方面稍有體會，也有教訓，簡要介紹這些病中的幾種，重點是自辨線索與簡易自查方法，或許有助患者、醫者及早確診與治療，不被或少被它們“忽悠”。

流行性胸痛

除下腹部肌肉有壓痛外，肩、胸部肌肉也有壓痛，伴有低燒、頭疼、惡心、腹瀉。

【重要線索】

（1）病史中有呼吸道感染，因為這是一種病毒感染；

（2）較廣泛的肌肉壓痛；

（3）9～11肋間神經分布區，相當于肚臍至腹股溝的下腹部皮膚很敏感，更易感覺到疼痛；

（4）病毒性感染血象。

急性腸系膜淋巴結炎

多為病毒所致，亦可由鏈球菌或肺炎球菌引起，多見于兒童及青少年。因腹腔淋巴結多分布于回腸末端，故壓痛部位多在右下腹部。其次為上腹部正中，壓痛點也有隨體位變化或位于肚臍周圍者。可有輕度惡心、嘔吐癥狀。

【重要線索】

（1）腹部B超檢查發現腫大淋巴結是確診根據；

（2）近期有呼吸道感染史；

（3）白細胞總數和中性分類常不增高，與闌尾炎不同；

（4）如果不能和急性闌尾炎鑒別，應密切觀察病情演變過程，讓時間來說明問題，如4～6小時后逐漸緩解，多為本病。

過敏性（或血小板減少性）紫癜

未出現皮膚紫癜之前，本病不易被診斷。因為腹部癥狀誤診而接受手術者屢有報道。由于胃腸道黏膜水腫、出血，腹痛常為突發絞痛，程度劇烈，有時呈放射性，常反復發作，疼痛多限于臍周及下腹部，并無固定壓痛點，伴有嘔吐、便血、關節腫脹等。

【重要線索】

（1）仔細查看皮膚，特別是上下肢皮膚，有無斑丘疹樣鮮紅色出血斑，可能在腹痛后1～2日出現，這項檢查至關重要；

（2）有無感染、食物及藥物誘因；

（3）查血小板計數、出凝血時間、血塊收縮試驗及血管脆性試驗，一般醫院均可完成；

（4）尿常規發現紅細胞甚至肉眼血尿，而黒便或隱血試驗陽性，有助診斷；

（5）如未發現皮膚損害，臨床高度懷疑本病時，筆者有限經驗認為，及時胃腸鏡檢查，可觀察到胃腸道黏膜出現的典型紫癜，與一般炎癥迥異，有確診價值。

糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病越來越多見，本病應引起重視。

腹痛多劇烈、陣發性，先有腹脹、惡心、嘔吐，后出現腹部壓痛甚至肌緊張，這種先后次序是和外科腹痛鑒別的要點。

產生腹痛的原因是由于酮中毒時失鈉、失氯、失水嚴重，水電解質平衡紊亂，肌肉發生痙攣。多見于糖尿病控制不佳與青少年患者。亦有糖尿病患者以此為首發癥狀者。

附帶說一下，天熱時過度出汗而出現的腹痛，其原因與上述原因大致相似。

【重要線索】

（1）糖尿病史，既往類似發作史；

（2）追究此次發病誘因：降糖藥或胰島素減量或停用，感染，飲食失調，情緒波動；

（3）查血糖、酮體及腎功。

慢性鉛中毒

作為職業病的鉛中毒雖然逐漸減少，但生活條件與環境污染所致的本病時有報告，甚至群體發病，為社會所關注。

慢性鉛中毒的腹痛稱為鉛絞痛，常在便秘后數天突然發生，腹痛劇烈難忍，部位在臍周圍或臍下方，但不固定，用手緊壓疼痛可減輕，檢查時腹部卻平坦、柔軟，此點與一般外科病不同；常伴嘔吐、出汗。容易誤診為“膽道蛔蟲病”。

【重要線索】

（1）仔細詢問病史很重要；

有人認為中藥安全，實際上某些中藥如鉛丹、密陀僧等，就是鉛制品。

職業情況：多年前筆者曾確診一例汽車司機，那時加油設備差，時常要用嘴經管子去吸汽油，結果發生鉛絞痛，多家醫院診斷不清。

生活用具：《中華內科雜志》曾經報道1例腹痛十余年診斷不清的患者，最后發現是因為長期使用鉛酒壺所致鉛中毒。

（2）牙齦有無淡黑色鉛線；

（3）高色素性貧血，紅細胞中出現嗜堿顆粒為本病特有改變；

（4）血及尿鉛測定方便易行；

（5）腹部B超有助鑒別膽道蛔蟲病。

血紫質病（血卟啉病）

本病以出現感光性皮炎、神經系統癥狀（軟弱、肢體疼痛、癔病樣動作）和腹痛3組癥狀為特征，為其他疾病少有。腹痛突然發生，絞痛，程度劇烈，但腹部柔軟。本病系卟啉代謝障礙。

【重要線索】

（1）疾病發作時，尿液呈紅色，或將尿液在日光下曝曬后顯紅色，皆有確診價值，并可以此與鉛中毒相鑒別；

（2）有無服用巴比妥類、解熱鎮痛類、女性激素類、口服降糖類藥物以及飲酒等誘因；

（3）腦電圖、心電圖與肌電圖有異常；

（4）測定血、尿中卟啉含量可確診。