類風濕關節炎在長沙地區的治療方式與直接醫療費用：一項回顧性醫保數據庫研究

孫兆泉 廖孝和 楊安芳

（1湖南省醫療工傷生育保險管理服務局 長沙 410004；2中南大學湘雅醫院 長沙 410008；3中南大學湘雅二醫院 長沙 410011）

類風濕關節炎在長沙地區的治療方式與直接醫療費用：一項回顧性醫保數據庫研究

孫兆泉1廖孝和2楊安芳3

（1湖南省醫療工傷生育保險管理服務局 長沙 410004；2中南大學湘雅醫院 長沙 410008；3中南大學湘雅二醫院 長沙 410011）

目的：評估國內類風濕關節炎的治療模式與直接醫療費用，并提出提高衛生資源使用效率的建議。方法：在湖南開展了一項基于醫保數據庫的描述性、回顧性研究，該數據庫包括兩家代表性三級醫院5年的門診數據和4年住院數據。研究共納入994名住院患者和5522名門診患者。對比分析本研究結果與國外文獻數據，提出政策建議。結果：傳統DMARDs聯合治療是類風濕關節炎的主要治療方式，生物制劑的使用率低（住院為12.5%，門診不足1%），生物制劑治療以腫瘤壞死因子拮抗劑英夫利西為主，生物制劑住院使用的比例為門診的18倍。與發達國家生物制劑主要門診使用和顯著改善療效、降低住院天數、手術次數的結果相反，該研究中生物制劑組的住院天數反而高于傳統治療組7天。生物制劑組的人均住院、門診費用分別為44072元、34241元，傳統治療組的人均住院費用分別為16955元、4730元。結論：我國生物制劑以住院使用為主的方式增加了生物制劑在中國的治療成本，未來應探索通過門診支付和按病種支付等形式鼓勵生物制劑門診使用，以節省有限的住院資源，提高醫療資源的使用效率。

類風濕關節炎；治療方式；直接醫療費用；腫瘤壞死因子拮抗劑；英夫利西單抗

1 背景

類風濕關節炎是一種慢性、進展性炎癥疾病，這種疾病不僅損害患者的軀體功能，也影響患者的心理健康和社會生活能力，并進一步導致過早死亡[1]。類風濕關節炎的患病率和年發病率較高，且女性高于男性。北美和歐洲成人患病率約0.5%-1.1%，年發病率約為20/10萬-70/10萬；日本成人患病率約0.3%，年發病率約為40/10萬-90/10萬；中國成人患病率約為0.2%-0.3%[2]。

類風濕關節炎的治療在過去20年有了很大的進步，傳統改善病情抗風濕藥（DMARDs）的聯合治療可以達到20%-30%的臨床改善率，以腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑（英夫利西單抗等）為代表的生物制劑則證實具有50%的臨床改善率[3]。TNF-α拮抗劑不僅比傳統DMARD治療顯著改善癥狀和體征ACR20（51.8% vs. 17.0%；P＜0.001），同時顯著改善患者生活質量（HAQ和SF-36身體功能）和關節損壞（影像學評分變化幅度 7.0 vs. 0.6；P＜0.001）[4]。

TNF-α的使用，極大降低了類風濕關節炎患者的肌肉骨骼外科手術次數和住院天數。國外一項研究表明，在TNF-α抑制劑引入之前，患者由于關節保護的非手術（藥物）治療失敗、疼痛和繼發性關節殘疾而需要進行置換術等肌肉骨骼外科手術的比例在20年間高達58%；在2000年TNF-α臨床應用后，生物制劑使用量在十年間增長了49倍，而每年患者的外科手術次數、住院天數均降低至原來的一半[3]。

國外類風濕關節炎患者的生物制劑給藥主要是在門診或醫生診所（outpatient clinic）[5,6]。相反地，國內目前對生物制劑的使用一般是限住院使用。為了驗證國內類風濕關節炎的治療方式、直接醫療費用，以及相關政策對費用和住院醫療資源的影響，筆者在湖南開展了這項醫保數據庫回顧性研究。

2 方法

2.1 數據來源

研究使用了長沙地區醫保數據庫中兩家三甲醫院的5年門診數據庫（2010年1月至2014年12月）和4年住院數據庫（2011年1月至2014年12月），數據庫變量包括患者基線特征（年齡、性別、醫保類型、職業類型）、治療方式（含治療方案、聯合用藥、手術）、直接醫療費用等信息。入組標準包括在數據庫中的主要診斷僅為類風濕關節炎的患者，成年患者（18歲-95歲）。

2.2 統計分析方法

采用描述性統計方法對定性數據報告百分比，而對定量數據和成本數據報告均值、中位值和上下四分位數。通過卡方檢驗（針對定性數據）和T檢驗（針對定量數據）比較兩組之間的基線差異，同時利用秩和檢驗比較兩組之間成本數據的差異。以雙尾P值＜0.05為統計學顯著標志。數據經去除個人識別信息的匿名化處理。基線特征、治療模式和直接醫療費用的分析結果按以人為單位的縱向數據分析，但是治療方案按以人次為單位的橫截面數據進行分析。治療方案按人次進行分析的主要原因是本數據庫患者的用藥方案頻繁改變，包括同一名患者在不同的就診時間的用藥方案也頻繁變化。

3 結果

3.1 患者基線特征

共994名住院患者（1285住院人次）和5522名門診患者（9346門診人次）納入分析（見表1），其中女性比例超過70%，門診患者的女性比例比住院患者略高。住院患者平均年齡59.3歲，比門診患者平均年齡高近6歲。本數據庫中一些信息缺失嚴重，比如54%的住院患者“醫保類型”數據缺失，41%的住院患者“職業”數據缺失，門診患者沒有職業信息。醫保類型方面，86%的門診患者為自費。

3.2 治療方式

由于本數據庫中類風濕關節炎患者的藥物治療方案變化過于頻繁，難以按人的縱向數據進行統計，因而治療方式以按人次的橫截面數據進行分析。共有1285住院人次和9346門診人次納入分析。藥物治療方案按照中華醫學會風濕病學分會《類風濕關節炎診斷及治療指南》進行歸類，包括傳統DMARDs、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、生物制劑、糖皮質激素（簡稱激素）和中藥[7]。由于用藥方案組合過多，我們進一步把方案歸類為四類：①傳統DMARDs聯合組（包括DMARDs單獨用藥，或聯合NSAIDs、激素、中藥中的一種或幾種）；②生物制劑組（包括生物制劑單獨用藥，或聯合DMARDs、NSAIDs、激素、中藥中的一種或幾種）；③其他傳統治療組（NSAIDs、激素、中藥中的一種或幾種聯合）；④無臨床指南用藥組。分析發現（見表2），類風濕關節炎的藥物治療以傳統DMARDs聯合方案為主，占所有治療方式的四分之三以上。生物制劑治療的比例較低，且主要在住院使用，生物制劑住院病人使用的比例是12.5%，門診使用的比例為0.7%，生物制劑住院使用的比例是門診使用的18倍。

表1 類風濕關節炎住院與門診患者基線特征

表2 類風濕關節炎的治療方式

表3 生物制劑在住院和門診的使用分布

3.3 直接醫療費用

在以上四組用藥方案中，除了生物制劑組的藥物費用相對較高，其他三組（傳統DMARDs聯合組、其他傳統治療組、無臨床指南用藥組）的藥物費用相對較低，為了方便比較衛生資源使用和醫療費用，我們把這三組非生物制劑方案合并為“傳統治療組”。本數據庫中生物制劑治療有三類TNF-α抑制劑：英夫利西單抗、依那西普、阿達木單抗。生物制劑在住院使用和門診使用的分布見表3。英夫利西單抗約占生物制劑使用量的90%，其次為依那西普和阿達木單抗。生物制劑按醫保類型的使用分布見表4，使用生物制劑的住院患者，除了占半數的缺失值，主要為省直醫保和城鎮職工醫保，且患者比例高于傳統治療組，而傳統治療組的新農合患者比例顯著高于生物制劑組。而在門診患者方面，58.9%的生物制劑使用患者為自費患者，同時有19.6%的患者醫保類型數據缺失。醫保類型只反映患者的參保類型，并不代表生物制劑獲得醫保支付。

在住院天數方面，生物制劑組的人均住院天數為20.7天，比傳統治療組（人均13.7天）多了7天，這與發達國家生物制劑降低了一倍的人均住院天數和骨骼肌肉手術次數的結果相反[3]，也與全球臨床試驗中TNFi的療效顯著優于傳統DMARDs的結果相反。

住院和門診直接醫療費用的比較見表5。住院費用方面，生物制劑組的人均總費用顯著高于傳統治療組（44072元 vs. 34241元），主要是由于生物制劑組的藥品費顯著高于傳統治療組（33064元 vs. 7840元）。在住院手術費方面，中位值和四分位25%值、四分位75%值均為0，說明住院患者由于臨床必須住院的重要原因——骨骼肌肉手術的發生率很低，同時，生物制劑組和傳統治療組的手術費無統計學差異（人均手術費絕對值生物制劑組反而更低，61元 vs. 148元）。

表4 生物制劑按醫保類型的使用分布

4 討論

本研究是已知國內最大樣本量的類風濕關節炎醫保數據庫研究，納入住院和門診患者共6500余名。這項研究證明了醫保數據庫具有樣本量大的優勢。本研究用大樣本數據揭示了國內類風濕關節炎的治療方式和直接醫療費用。研究證明了國內的治療絕大多數仍為傳統治療，生物制劑的使用率低。生物制劑主要在住院時使用，住院時使用的生物制劑比例（12.5%）是門診使用比例（0.7%）的18倍，主要與當地生物制劑限住院使用的醫保支付政策有關，這與發達國家生物制劑主要在門診或醫生診所使用相反[5,6]。

表5 類風濕關節炎治療的直接醫療費用

生物制劑組的人均住院天數為20.7天，比傳統治療組（人均13.7天）多了7天，這與發達國家生物制劑降低了一倍的人均住院天數和骨骼肌肉手術次數的結果相反（該研究評估了4.4萬多名類風濕關節炎患者，顯示平均住院天數和平均手術次數同時降低到以前的一半，且與TNFi的使用顯著相關）[3]，全球臨床試驗的結果也顯示TNFi相對于傳統DMARDs治療顯著改善關節損害、癥狀和體征、患者生活質量[4]，按常理來說，對關節損害、癥狀和體征的顯著改善本應該體現為住院天數的降低（如手術次數），但本研究住院天數的結果與臨床療效數據矛盾。經與臨床工作者溝通，主要原因是支付政策因素。本樣本中的主要生物制劑英夫利西單抗進入了當地醫保增補目錄，而本地的支付政策限生物制劑在住院使用，門診支付的限額較低，生物制劑門診使用容易突破門診限額，加之生物制劑沒有進入門診特殊支付。同時，傳統DMARDs以口服為主，同時價格相對較低，不容易受到支付政策的限制。結果驗證了生物制劑主要在住院使用增加了非臨床必須的住院天數，同時占用了住院資源。

研究結果顯示，不管是生物制劑組還是傳統治療組，手術費的中位值和四分位25%值均為0，且兩組間無統計學差異（生物制劑組的人均手術費反而略低），說明兩組住院患者由于臨床必須的骨骼肌肉手術發生率非常低，這也從側面說明生物制劑組的住院天數顯著高于傳統治療組，不是臨床療效的原因，而是其他非臨床因素，如支付政策。生物制劑限住院使用的政策增加了不必要的住院資源使用和住院費用。

本研究也存在明顯局限。首先，醫保數據庫缺乏臨床評估信息和疾病階段信息，比如沒有臨床指標、疾病活動度評分、患者生存質量評分等信息。其次，數據庫缺失變量較為普遍，如近一半的住院患者“醫保類型”數據缺失，限制了分析的深度。第三，反映患者基線特征變量數極其有限，導致本研究無法校正如基線差異等混雜因子對結果的影響，因而只能對結果做描述性分析。最后，樣本的縱向連續性較差，如住院患者平均隨訪次數僅為1.3次，門診患者平均隨訪次數僅為1.7次，主要是由于轉院、轉診、異地治療等因素造成的記錄中斷，因而難以從病種角度評估慢性病的持續治療的醫療費用，因此本研究的數據對未來探索建立按疾病診斷相關組付費（DRG）的參考價值極為有限。未來應考慮前瞻性的研究形式，或對具有長期完整隨訪信息的數據庫進行分析，評估慢性疾病治療的醫療成本。

總之，該項研究顯示我國類風濕關節炎的治療仍以傳統非生物制劑治療為主，生物制劑使用率很低。同時，我國的生物制劑治療主要在住院使用且住院天數顯著高于傳統治療組，與發達國家生物制劑主要在門診使用和生物制劑顯著降低住院天數和手術次數的結果相反。研究建議未來應探索將生物制劑納入門診支付和建立按病種支付的醫保政策，以節省住院資源、降低醫療費用和提高醫療資源使用效率。

[1]Brennan, A., et al. "Modelling the cost effectiveness of TNF-α antagonists in the management of rheumatoid arthritis: results from the British Society for Rheumatology Biologics Registry." Rheumatology 46.8 (2007): 1345-1354.

[2]Alamanos, Yannis, and Alexandros A. Drosos."Epidemiology of adult rheumatoid arthritis." Autoimmunity reviews 4.3 (2005): 130-136.

[3]Harty, Len, Gary O’Toole, and Oliver FitzGerald. "Profound reduction in hospital admissions and musculoskeletal surgical procedures for rheumatoid arthritis with concurrent changes in clinical practice (1995-2010)."Rheumatology 54.4 (2015): 666-671.

[4]Lipsky, Peter E., et al. "Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis." New England Journal of Medicine 343.22 (2000): 1594-1602.

[5]Huynh, Tuan Khai, et al. "Preferences of patients and health professionals for route and frequency of administration of biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis." Patient Preference & Adherence 8 (2014): 93-99.

[6]Barton, Jennifer L. "Patient preferences and satisfaction in the treatment of rheumatoid arthritis with biologic therapy." Patient Prefer Adherence 3 (2009): 335-44.

[7]中華醫學會風濕病學分會. 類風濕關節炎診斷及治療指南[J]. 中華風濕病學雜志, 2010, 14(4):265-270.

Treatment Pattern and Direct Medical Cost of Rheumatoid Arthritis in Changsha: A Retrospective Analysis on Claimed Dataset

Sun Zhaoquan1, Liao Xiaohe2, Yang Anfang3
(1Hunan Medical, Injury, Maternity Insurance Management Service Bureau, Changsha, 410004,2Xiangya Hospital Central South University, Changsha, 410008,3The Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha, 410011)

Objective: To evaluate the treatment pattern and direct medical cost in patients with Rheumatoid Arthritis (RA) and explore possible ways to optimize health resource utilization. Method: A retrospective analysis was conducted on the insurance data of Hunan province. The outpatient data of 5 years and inpatient data of 4 years in two tertiary hospitals were included. 994 inpatients and 5522 outpatients were selected. The results were further used to compare treatment patterns with those in developed countries, especially for the biologics agents use. Results: the treatment for RA was dominated by conventional DMARDs combinations, biologics agents use was uncommon (12.5% for inpatient setting, less than 1% for outpatient setting), and most of the biologics use is infl iximab, a TNF-antagonist. The major administration setting for biologic agents use was in inpatient department (18times of that in outpatient department). In contrast to developed countries where biologics are mainly administered in outpatient settings and are found to be strongly associated with increased eff i cacy, decreased inpatient days and surgical procedures, the hospitalization days in the biologics group is associated with 7 days longer than those in conventional treatment group. The medical care costs associated with inpatient and outpatient use of biologics are 44072 and 34241 yuan, respectively, while the costs associated with the conventional treatment are 16955 and 4730 yuan in inpatient and outpatient settings, respectively. The research suggests that in China, the reimbursement policy should encourage biologics agents use in outpatient settings and explore the possibility of outpatient payment and disease-related payment, to avoid unnecessary hospitalizations and improve the ef fi ciency of health resource.

Rheumatoid Arthritis, treatment pattern, direct medical costs, TNF-α antagonist, Infl iximab

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-49-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.013

2016-9-14

孫兆泉，醫學博士，研究員，湖南省醫療保險研究會副會長，主要從事醫療保險管理與經辦工作。