“第三方支付+醫保”在公立醫院應用模式探討

張 蘅 羅 兵 張玉芬

（北京醫院 北京 100730）

“第三方支付+醫保”在公立醫院應用模式探討

張 蘅 羅 兵 張玉芬

（北京醫院 北京 100730）

以支付寶為代表的第三方支付平臺從2014年應用于醫療服務行業以來，發展速度迅猛，在改善患者排隊時間長、交費時間長、掛號等候長等問題方面具有一定意義。第三方支付在公立醫院的應用一直僅限于自費患者，醫保患者受其須持社保卡實時分解結算的限制，不能使用第三方支付。目前，部分地區醫保經辦部門通過與第三方支付平臺合作，建立“虛擬醫保卡”采集患者信息，嘗試醫保實時結算分解的移動線上支付，在維護醫保基金安全、推動醫保患者實名就醫、簡化就醫流程等方面取得了一定的成績。

第三方支付；醫保；費用分解

以支付寶為代表的第三方支付平臺，以其方便快捷打破地域限制的優勢，很快被大眾所接受。醫療服務行業順應各行業的發展態勢，也逐步應用第三方支付平臺，尤其是各種移動掛號、診療APP方式及支付方式應運而生。

2015年6月，國務院常務會議通過了《“互聯網+”行業指導意見》，推行互聯網在各行業的滲透和發展，《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》指出，“積極發展網上預約掛號、在線咨詢、交流互動等健康服務”；“逐步擴大數字化醫療設備配備，探索發展便攜式健康數據采集設備，與物聯網、移動互聯網融合，不斷提升自動化、智能化健康信息服務水平”。2014年5月，以支付寶為代表的第三方支付公司紛紛開始在醫療機構推行第三方支付業務。第三方支付以其支付便捷，不受時間地點限制的優勢迅速得到患者認可。但對于醫保患者而言，受社保卡持卡實時結算分解的影響，一直在應用第三方支付方面存在瓶頸。近期通過某些地區醫保經辦部門與第三方支付公司的合作，打通醫保分解支付的通道，在“第三方支付+醫保”模式上進行了嘗試。

1 第三方支付在公立醫院應用情況

據不完全統計，全國已實施第三方支付平臺的三甲公立醫院已超過700余家，各級公立醫院近千家。按照衛計委2015年9月底發布的全國公立醫院共有13304家計算，第三方支付平臺的應用比例約為7.5%，占比較小，但從地理分布上看，覆蓋90%的省份，即各省主要城市均有開展。從服務量上看，截至2016年9月，第三方支付在公立醫院實施2年多來，患者總服務量約5000余萬次，累計節省公立醫院人力8400工作日，累計節省患者時間18326小時，大大縮短了就醫等候時間，給患者提供了便捷服務。第一批開展第三方支付業務的醫療機構日交易可達5000-6000筆，其中掛號支付約占60%左右。第三方支付平臺在醫療機構的應用大大緩解了就醫“三長一短”（“掛號排隊時間長、看病等候時間長、取藥排隊時間長、醫生問診時間短”）的問題，尤其是在縮短掛號交費排隊時間方面有明顯意義。通過第三方支付進行掛號及診間移動支付的方式，免去排隊交費流程，使患者平均就診時間縮短至0.5-1小時。就診總時間由窗口排隊掛號、就診、繳費等所需平均耗時的120分鐘縮短至48分鐘，大大提高了患者就醫的滿意度（就醫感受），也明顯改善了醫院的就診環境。

2 “第三方支付+醫保”模式

表1 第三方支付在公立醫院的主要應用形式

圖1 第三方支付在公立醫院各時段主要服務類型

圖2 第三方支付醫保賬戶關聯示意圖

2.1 醫保賬戶與第三方支付賬戶關聯

第三方支付平臺通過與社保系統建立的數據接口，可以采集醫保患者的基本信息。患者通過身份證號和社保號在第三方支付平臺或APP上注冊虛擬醫保卡，與醫保中心信息庫內的個人信息及身份待遇進行關聯，同時實名綁定銀行賬戶，在醫保身份-待遇-付款等多個環節間通過第三方平臺實現交易。第三方支付醫保賬戶的綁定要求醫保患者必須在第三方支付平臺上注冊有實名認證的借記卡或信用卡信息。對于醫保患者的認證是通過醫保系統及銀行個人征信系統共同完成的。

圖3 第三方支付醫保患者分解繳費流程

圖4 第三方支付與公立醫院、醫保合作初期交易量增長趨勢

2.2 醫保分解結算流程

醫保患者綁定信息后，經醫保中心和第三方平臺雙重認定核驗后，虛擬社保卡建立成功。在公立醫院掛號就診的信息會通過第三方平臺傳送至醫保中心信息庫，醫保中心根據其享受的醫保待遇，實時分解費用并將支付數據返回第三方平臺，在第三方平臺完成所需負擔部分的支付。此流程的實現依托于第三方支付平臺對大數據處理和信息安全保障能力，能夠在極短時間內完成多方的數據分析與計算，以保證患者費用實時準確分解。

2.3 醫保患者身份核實與認證

第三方支付平臺在患者身份認證方面具有優勢，可以將身份信息通過國家公安網絡、銀行信息系統、醫保信息平臺以及電子照片等多重鑒別，改變了原有醫生僅通過社保卡肉眼比對照片核實身份的現狀，對識別患者身份的真實性和唯一性更加縝密。同時在交易過程中，有動態密碼實時刷新，虛擬社保卡輸入支付寶密碼等步驟，防止了社保卡冒名使用的騙保行為，對嚴格實名就醫行為有很大幫助。在對真實就醫信息的關聯后，對過度醫療、不合理用藥、高額處方等行為也有所監控，對醫院合理治療的管理有促進作用。

2.4 醫保基金安全措施

從患者層面看，一張社保卡與一個支付寶賬戶綁定，如需更換賬戶，需先將原賬戶解綁。在醫保支付時，第三方支付平臺會校驗交易渠道及用戶ID在醫保信息平臺中備案的信息是否一致，不一致則拒絕交易。從基金層面來看，醫保基金支付部分，第三方支付平臺只采集交易信息流，不走資金流，所以不影響醫保既有結算政策和規則。

醫保患者在醫院的診療明細數據也不經過第三方支付平臺，即醫院的醫療信息還是通過原渠道上傳至醫保中心，醫保中心返回結算ID號到醫院，再由醫院將此ID號傳給第三方支付平臺進行醫保線上結算。從保障方面來看，如因第三方支付平臺實名認證錯誤導致綁卡錯誤，或者第三方支付賬戶被他人盜刷結算醫療費用，導致用戶個人和基金的損失，第三方支付平臺進行全額賠付。

3 “第三方支付+醫保”實踐情況

2015年12月，螞蟻金融服務集團與深圳市人社局成功簽約戰略合作，開始嘗試“第三方支付+醫保”結算模式。2016年4月開始試點，深圳市17家公立醫院正式為醫保患者實施移動端的分解結算及支付業務。目前深圳市240萬市民通過第三方支付平臺綁定虛擬金融社保卡，可以在本市公立醫院完成掛號診療費等按醫保政策分解支付。在此之前，第三方支付在公立醫院的應用僅限于自費患者，約占總就診量的10%-30%。對于醫保患者分解結算服務是一大瓶頸。通過深圳市人力資源和社會保障局、深圳市醫保中心與第三方公司的共同努力，在保證信息安全的前提下，實現了醫保患者身份核實、費用準確分解和上傳信息等流程。截至2016年10月，第三方平臺綁定的深圳市醫保用戶超過60000個，日均交易量10萬筆。

4 存在的問題

4.1 退號退費交易不及時

調研中發現，盡管已開發了專業對賬工具，但對微信支付寶掛號繳費業務中的退號退費存在“時差”和“不及時”的問題沒有解決。對這些單筆金額小、數量大，對賬實時性難以保證；尤其是涉及醫保分解方面，各類對賬報表的邏輯關系比較復雜，表與表關系等存在瑕疵，目前仍未完全解決。部分醫保退費退號處理時間較長，影響患者滿意度，且加大了前臺收費員及結賬員的現金管理風險。

4.2 僅能綁定自身醫保賬戶

第三方支付的一個賬戶僅能綁定自身醫保卡，且第三方支付賬戶必須綁定銀行借記卡或者信用卡，目的是確保身份認證的準確性。調查中老年患者普遍反映，對新事物接受程度低，綁定借記卡或者信用卡有一定困難，希望可以通過子女或親屬關聯社保賬戶代為繳費。目前此類需求還不能實現，仍需社保卡身份信息采集的完善以及統一平臺的搭建。

4.3 公立醫院無統一流程

公立醫院對于第三方支付沒有統一流程，醫保患者使用不同的第三方平臺支付流程有所不同，給就醫和繳費帶來一定不便。對于退費、退號等流程還不規范。

5 建議

5.1 依托社保卡信息平臺

人社部在2016年11月8日發布的《“互聯網+人社”2020行動計劃》中，主題之一即是設立“支付結算”，內容明確指出支付結算應“加快推進社保卡金融功能，廣泛借助合作商業銀行、第三方支付平臺等支付渠道，拓展線上支付結算模式”。

“第三方支付+醫保”模式的推廣以及身份信息的認證準確度可以依托未來“中國境內就業或參加社會保險的中國公民、港澳臺人員、外國人發放社保卡”“2020年覆蓋人口達90%”的普及性，以及“構建全國統一的個人身份認證平臺”“建設全國統一的信用信息平臺”“健全信息共享和校核機制”等的身份唯一性來完成。社保賬戶信息的完善將為第三方支付的廣泛應用及信息安全提供保障。

5.2 HIS接口的規范統一

第三方支付在公立醫院實施中的技術難點之一是公立醫院HIS的多樣性和水平的不一致。為大面積推廣和應用帶來了又一瓶頸。為此，醫院需進一步完善HIS系統配備的標準化，符合第三方支付的技術要求。同時，為進一步數據的管理、分析以及大數據的應用打下基礎。

5.3 考慮多方利益與需求

問卷調查分析，第三方支付在公立醫院的問題，患者最關注的前三位是“方便快捷（73%）”“信用支付應對突發情況（63%）”“交易安全（55%）”。公立醫院管理者關注的前三位是“醫療信息安全（81%）”、“醫院工作流程簡便（67%）”“資金流安全及對賬流程（51%）”。第三方公司關注的前三位是患者用戶量（67%）、交易量（58%）、患者的使用習慣（45%）。因此關注患者的需求要從便捷性入手，這是目的之一；關注醫院的流程改變和財務安全，就是目的之二；關注醫保基金的安全性是目的之三。需全面考慮三方的利益和需求，才能設計實施好。

5.4 保證信息與交易安全

不能只為方便患者而忽略信息安全的保障。對于醫保患者信息、醫院的診療信息以及醫保結算信息的安全性要放在首位去研究和解決。可以借助較成功第三方支付平臺的經驗，結合自身特點。

5.5 規范流程及應急措施

目前第三方支付在醫療付費方面的規范性建議較少，公立醫院對于醫保患者第三方支付的應用更處于“試水”階段。應出臺應用第三方支付的規范流程，同時對于退費退號等特殊問題的處理流程也應有所規定。對于涉及患者信息安全、醫療信息安全、交易信息安全的應急措施需完備。

[1]中國第三方支付產業市場前瞻與投資戰略規劃分析報告.前瞻產業研究院.2015. http:// baike.qianzhan.com/detail/bk_6f850439.html

[2]第三方支付. 百度百科. 2016.02. http://baike.baidu.com/link?url=PRc9CK98d7oUTaiLtGIlFy3 0gQDAhMNRIXfREvAtRWBGYBqogIq5cFmu 4rtobKRy-wxC4y8BNcxXGeX-MK1Vl_

[3]劉瑤.芻議醫院和第三方支付平臺交易的賬務處理——以支付寶為例.品牌,2015,07,181

[4]左浩.淺析給予第三方支付平臺“銀醫通”的應用.經濟生活,2015,13,96-97

[5]胡靜,蔡占英.第三方服務平臺在醫療領域的應用和風險控制.衛生經濟研究，2014,12,62-63

[6]金明廣.醫療機構第三方支付應用研究. 中國衛生經濟, 2015,02,90-92

（責任編輯：張 琳）

The Model of “The Third-party Payment + Medial Insurance”in Public Hospitals

Zhang Wei, Luo Bing, Zhang Yufen
(Beijing Hospital, Beijing, 100730)

Since the third-party payment was applied in medical services, it has been developed quickly, and made positive impact on reducing waiting time, paying time and registry time in hospitals. The third-party payment was used in public hospitals with limitation in patients paying out of pocket, in insured patients with social insurance cards of real time decomposed settlement. Currently, in some areas, the insurance management departments have cooperated with the third-party payment platform to use this payment method.

the third-party payment, medical insurance, decomposed cost

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-45-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.012

2016-12-12

張蘅，就職于北京醫院醫療保險管理處，主要從事醫療保險數據分析、醫保管理、績效評價等方面的研究。?本文為中國衛生經濟學會課題“第三方支付在公立醫院的應用和規范化管理研究”的部分研究成果。