防范因病致貧需要醫保多層次整體發力
——以浙江省義烏市為例

吳群偉 陳俊林

（義烏市醫療社會保險管理處 義烏 322000）

防范因病致貧需要醫保多層次整體發力
——以浙江省義烏市為例

吳群偉 陳俊林

（義烏市醫療社會保險管理處 義烏 322000）

義烏市實施大病保險三年來，通過政策調整，保障對象的精準度和保障水平明顯提升，但僅靠基本醫保化解因病致貧、因病返貧風險不符合基本醫保“保基本”的方針，需要發揮多層次的整體合力，即基本醫保+大病保險+商業保險+醫療救助+殘聯補助+慈善救助等。同時，要準確界定重特大疾病，既不能范圍過寬，也要有可及性。

大病保險；基本醫保；重特大疾病補償；精準施策

在醫療保障化解因病致貧、因病返貧風險上，怎樣落實習近平總書記提出的找準路子、構建好體制機制，在精準施策上出實招、在精準推進上下實功、在精準落地上見實效的要求？本文以浙江省義烏市大病保險為例進行實證分析，并提出相關建議。

1 基本政策及特點分析

義烏市于2013年9月出臺了《關于開展城鄉居民大病醫療保險工作的實施意見》（義政辦發〔2013〕153號），待遇享受從2013年7月1日開始。大病保險政策有以下幾個主要特點：

1.1 參保對象有所突破，職工也可享受大病保險

大病保險參保對象除城鄉居民基本醫療保險參保人員（城鄉居民按個人繳費分為大額800元/年和小額200元/年兩個標準，以下分別稱城鄉居民大額參保人員、小額參保人員）外，未參加職工補充醫療保險的職工基本醫保參保人員亦可參加并享受大病保險待遇，目前參加大病保險的職工達到30.25萬人，使這部分職工有了基本醫保之外的保險，增進了職工醫保的公平性。

1.2 資金籌集有所突破，醫保基金劃撥與個人繳費相結合

大病保險根據浙江省相關文件要求實行醫保基金劃撥與個人繳費相結合，城鄉居民基本醫療保險個人繳費每年新增40元劃入統籌，職工基本醫療保險（享受職工補充醫療保險除外）每月從個賬提取6元劃入統籌，但上述繳費包含了新增慢病門診的待遇。大病保險籌資標準按當年城鄉居民基本醫療保險征繳額（含財政補助）、參保職工基本醫療保險最低繳費額（統籌部分）的2%-5%籌集。

1.3 醫保目錄有所突破，保障范圍明顯擴大

政策規定特殊檢查治療自負部分、目錄內藥品自負部分、報銷比例自負部分、目錄外藥品的費用、住院起付標準費用、統籌基金不予支付的限制類藥品和醫用材料費用、非進口醫用材料超限額部分的費用等，均納入大病保險合規費用報銷范圍。

1.4 “三條線”向精準扶貧調整，保障水平明顯提升

實施大病保險中，起付標準、報銷比例、年度最高支付限額“三條線”均有調整，目的在于使保障的人群進一步精確，精準防范因病致貧、因病返貧。

起付標準：2013年為1.6萬元，2014年統一調整為3萬元，2015年又調整為3.3萬元。

報銷比例：2013年城鄉居民小額參保人員為60%、大額參保人員為65%，職工為70%。2014年分別提高到65%、70%、75%。

年度封頂線：小額、大額參保城鄉居民和參保職工由2013年的12萬元、23萬元、32萬元，分別提高到18萬元、32萬元、38萬元。加上基本醫保最高支付限額和醫療救助、殘疾人補助等，城鄉居民小額、大額參保人員、參加大病保險的職工由原來的8萬元、17萬元、23萬元，分別提高到37萬元、60萬元、71萬元。2014年還建立了重特大疾病補助機制，增加了18種大病藥品。詳見表1。

1.5 “一站式”報銷結算，群眾辦事更加便捷

大病保險與城鄉居民基本醫保、職工基本醫保、民政醫療救助實行“一站式”聯網結算，參保人員醫療費用無需再到商業保險公司和民政部門報銷，有效減輕了個人墊付醫療費的負擔，避免了“跑腿”的不便，享受大病保險的可及性增強。

2 大病保險實際保障效果分析

2.1 困難群體大病患者得到有效保障

從保障對象看，2015醫療年度享受大病保險待遇的總人數為1175人。其中，城鄉居民大額參保人員享受人數為682人，占總賠付人數的58.04%；從大病賠付發生率看，職工醫保和城鄉居民小額參保人員的大病賠付發生率較低，分別僅為1.02‰和0.99‰，而城鄉居民大額參保人員的大病賠付發生率達到了5.55‰，分別為前兩者的5倍左右；從大病保險資金支出金額看，占參保總人數16.74%的城鄉居民大額參保人員，其大病醫保支出金額卻占到總支出金額的44.76%，人均支出1.36萬元，支出金額最高的患者達到34.52萬元。

表1 2013-2015年大病保險主要政策調整一覽表

表2 大病保險享受人群、不同人群享受人數及賠付金額、賠付發生率一覽表

分析城鄉居民基本醫保多年的運行情況，城鄉居民大額參保人群重特大疾病發生率明顯高于小額參保人群和參保職工，直接導致賠付金額和賠付率的雙升，主要原因是城鄉居民大額參保人群是一個多病且家庭困難的群體。因此，大病保險的保障力度在城鄉居民醫保大額參保人員上體現得尤為明顯，說明大病保險的主要保障對象選得較為準確。詳見表2。

2.2 大病群體實際報銷比例明顯提高

城鄉居民大額參保人員、小額參保人員、職工參保人員基本醫保統籌基金實際報銷比例為43.95%，在此基礎上大病保險對三個群體的報銷比例平均提高了18.1個百分點，合計實際報銷比例為62.05%。其中，職工醫保參保人員、城鄉居民大額參保人員、小額參保人員的合計實際報銷比例與實施大病保險前相比，分別提高了20.26、16.31、19.3個百分點（見表3）。

2.3 個人自付明顯減少，但高額醫療費用負擔人數下降不明顯

實際報銷比例的提高，顯著降低了大病保險享受人員的自付金額。大病報銷后人均自付金額從4.93萬元減少至3.34萬元，減幅超過30%，其中職工醫保參保人員在享受大病保險后自付金額從6.62萬元減少至4.93萬元，減幅為25.53%；城鄉居民大額參保人員的自付金額從4.20萬元減少至2.84萬元，減幅為32.28%；城鄉居民小額參保人員的自付金額從4.85萬元減少至3.38萬元，減幅為30.31%。

國務院辦公廳《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）規定，大病保險的目的是對參保人患大病發生高額醫療費用給予保障，“高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。” 統計部門公布的義烏市2015年城市居民人均可支配收入為5.66萬元、農村居民人均純收入為2.84萬元。義烏市參保居民發生的高額醫療費用經基本醫保、大病保險報銷后，個人負擔的醫療費用與市民的人均可支配收入、農村居民的人均純收入相比大體相當，減少高額醫療費用的人數并不多，基本醫保報銷后城鄉居民患者負擔高額醫療費用（相當于人均可支配收入）的人數為2635人，大病保險報銷后減少為2601人，僅減少了34人。減少不明顯與起付標準較高有關（見表4）。

表3 實施大病保險后實際報銷比例變化一覽表

表4 參保人員在統籌基金和大病保險報銷后個人負擔情況

3 思考和建議

大病保險作為基本醫療保險制度的拓展和延伸，逐步提高了醫療費用的補償范圍和報銷比例，城鄉居民醫療保障水平明顯提高。但基本醫療保險僅僅是多層次醫療保障體系中的一個基本層次，醫保管理部門要想實現精準防范因病致貧、因病返貧的初衷，既要用好基本醫保基金和大病保險資金，還要注重發揮多層次的整體保障合力。

3.1 堅持雪中送炭和多層次并舉

2013醫療年度大病保險的起付標準過低，結果“撒胡椒面”現象明顯，使本應因人施策的雪中送炭變成了人人有份的錦上添花，分散了大病保險資金的功效，降低了大病保險化解高額醫療費用風險的作用。2014年起付標準上調后此類情況有明顯好轉。目前，醫保經辦已經實現基本醫保與大病保險、民政救助、殘聯補助的一站式結算。下一步繼續探索以“智慧醫保”結算系統為基礎，將工會補助、慈善救助等醫療保障納入一站式結算范圍，最大程度實現便民利民，提高扶貧、脫貧效率。

相比人人有份的“撒胡椒面”辦法，因人施策需要做大量細致的數據采集和統計分析工作，包括重特大疾病的患病人數、精確到人頭的醫療費用和報銷情況，以及貧困家庭的收入數據等等。醫保管理部門應按照義烏市《關于推進低收入家庭精準扶貧工作的實施意見》（義委辦發〔2016〕59號）的要求，加強與衛計、民政、殘聯等部門的銜接工作，進一步實現部門數據共享，及時準確知曉“要扶持誰”，實現精準防范因病致貧、因病返貧。

3.2 調整確定重特大疾病病種及補助辦法

2014年浙江省出臺重特大疾病補助政策（浙民助〔2014〕163號），提出了補助的病種和辦法，但從義烏市來看，文件出臺兩年沒有符合條件的參保人員申請。究其原因，既有對病種界定不合理、不準確的問題，應該納入補助范圍的重特大疾病沒有納入，也有補助的方式問題，重特大疾病補助跟在高起付、高封頂的大病保險后面，沒有與基本醫保、大病保險一體化運作、整體性發力，讓本該體現精準扶貧的制度并未發揮應有的作用。盡管目前民政部門對低保、低保邊緣、因病致貧家庭成員的自負合規費用救助上調至100%、80%、70%，但由于應該納入保障范圍的重特大疾病沒有納入，導致可及性不足。建議按疾病譜統計分析醫療費用負擔，調整確定真正的重特大疾病病種及其補助辦法。

3.3 探索靶向藥納入醫保支付的問題

2015醫療年度浙江省將15種大病藥品和3種罕見病藥品納入大病保險合規費用，很大程度上減輕了相關重特大疾病患者的醫療負擔，但從數據上分析看，仍有一部分重特大疾病參保人員因為使用自費的靶向藥和高值耗材，個人承擔的醫療費用較高。據了解，內蒙古等地已經探索將部分惡性腫瘤靶向藥品納入醫保支付目錄，建議上級在充分調研的基礎上，將部分臨床必需、效果明顯的靶向藥和高值耗材逐步納入醫保支付范圍。

4 結論

4.1 堅持基本醫保“保基本”的方針

基本醫療保險制度在精準防范因病致貧、因病返貧中發揮了基礎性作用，但基本醫保的功能是保基本，寄希望于基本醫保這個基礎層次解決因病致貧、因病返貧的問題不現實。精準扶貧要發揮多層次保障體系的整體功能，明晰人社、衛計、民政、殘聯、工會、慈善等部門和方面的職責，既要防止部門缺位造成的不作為、慢作為，也要避免制度重疊造成有限資金的浪費。

4.2 堅持準確界定大病保險的病種

要把有限的資金用到刀刃上，這個刀刃就是極少數真正的重特大疾病患者，對這部分患者要實行特惠政策。其前提是準確界定重特大疾病，既要防范人人有份的普惠做法，也要防止可及性不足。

在實際工作中，不少地方把大病保險待遇享受人次、平均報銷比例的提高作為大病保險的成效來看待，這種看法實際上陷入了一種誤區。道理很明顯，大病保險享受的人次越多，說明人人有份的“普惠式”現象越嚴重、離精準施策的要求越遠，因為患有重特大疾病的參保人員畢竟是極少數，不可能是普遍性的。因此，大病保險的享受人次不是越多越好，恰恰是越多越差，說明保障的對象沒有選準，保障范圍寬泛。從有的媒體上看到，大病保險對參保患者的平均補償金額僅為幾千元、千余元甚至幾百元，這是精準施策嗎？保的是重特大疾病嗎？業內人一看就會發現這不是精準施策，而是簡單粗放管理的自我暴露。

還有一種提法，即把報銷比例提高了多少個百分點視為大病保險的成效，但卻不提一個百分點等于多少錢。實際上，在有些地方，一個百分點僅有幾百元甚至幾十元，提高15個百分點才有幾千元，保得住重特大疾病嗎？因此，只提報銷比例不提報銷金額的說法，是在忽悠人，缺乏誠信度。再說，大病保險資金是從基本醫保基金劃撥的，投入多肯定有成效，在這并非大病保險出了實招、下了實功，是基本醫療保險基金發揮的功效。

按照中央關于精準扶貧、精準脫貧的要求，檢驗大病保險成效的標準只有一個，即化解因病致貧、因病返貧風險。至于多少人次享受大病保險待遇、報銷比例提高了多少，則是極為次要的。

[1]張忠朝，袁濤.醫療保障扶貧實施情況分析研究[J].中國醫療管理科學.2016（6）:10-15.

[2]錢文強，呂國營.重特大疾病風險、多層次與精準施策[J].中國醫療保險.2016（6）:14-17.

[3]徐瑋.精準扶貧，醫保如何擔當[J].中國社會保障.2016（2）:83.

Preventing Poverty Caused by Illness Need Multi-level Joint-force of Medical Insurance——the Practice of Yiwu

Wu Qunwei, Chen Junlin
(Medical and Social Insurance Administrative Bureau of Yiwu, Yiwu, 322000）

The critical illness insurance has been implemented for three years in Yiwu. Through policy adjustment, the level of accuracy in identifying right candidates and the level of security have been improved signifi cantly. To address the risk of poverty and returning to poverty caused by illness, the basic medical insurance alone is not suff i cient because of its principle of "basic security". We need to integrate multi-level policies and measures, namely, basic medical insurance + critical illness insurance + commercial insurance + medical aid + disabled allowance + charity aid and other assistance. At the same time, we should accurately defi ne the major diseases, which should be neither too broad nor without accessibility.

critical illness insurance, the basic medical insurance, major disease compensation, precise measures and polices

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-37-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.010

2016-9-12

吳群偉,浙江省義烏市醫療社會保險管理處主任，主要研究方向：醫療保險。