消痔靈注射加外剝內扎術治療混合痔臨床療效觀察

李秋成 李荷英 張俊清 劉慧萍

(山西省長治市中醫院，山西 長治 046000)

消痔靈注射加外剝內扎術治療混合痔臨床療效觀察

李秋成 李荷英 張俊清 劉慧萍

(山西省長治市中醫院，山西 長治 046000)

混合痔；消痔靈注射；外剝內扎術

一般資料

506例混合痔病例來源于肛腸一、二、三科，隨機分為治療組和對照組。治療組249例，男89例，女160例；年齡13～66歲，平均37.6歲；環狀混合痔77例，嵌頓痔31例。對照組257例，男93例，女164例；年齡14～69歲，平均38.7歲；環狀混合痔83例，嵌頓痔33例。兩組共得到隨診病例458例，隨診率90.5%。兩組患者性別、年齡、混合痔分期類型等差異均無統計學意義，具有可比性。

診斷標準：按照《中醫肛腸科病證診療標準(2012版)》執行。

治療方法

治療組：患者取右側臥位，摸清骶管裂孔，定位穿刺點，術野常規消毒后鋪孔巾，行骶管麻醉，消毒肛門，直腸行指診。直腸鏡伸入肛門，檢查肛管直腸，確定痔核的大小、數目、分布及與外痔的關系，再次消毒進鏡，鏡下行1∶1消痔靈注射液內痔注射，消毒后先注入3、7、11母痔核上及直腸黏膜下(1.5±0.5) cm，按先上后下、先小后大、上下錯位(不注入同一橫斷面)原則注射內痔，至內痔飽滿均勻充盈、推藥有阻力、黏膜色澤變淺為度，伸入示指按壓注藥黏膜，使藥液均勻分布，二次補充注射，指壓后注射結束。雙手示指伸入肛內，交叉擴肛至4～5指，肛門松弛，合并肛瘺者無須擴肛，止血鉗鉗夾7點(截石位)母痔內痔核向外牽拉，鉗夾相對應的外痔部分，做與肛門呈放射狀V型切口，向上分離至齒線，止血鉗鉗夾內痔核及已剝離外痔部分，內痔核較大者行7號絲線“8”字鉗下結扎，小者可直接結扎，距結扎線1～1.5 cm剪除痔組織，殘端送入肛內，同法處理剩余混合痔。如合并肛裂、肛瘺、肛乳頭肥大一次性處置，注意要點：①內痔切除2/3即可，不需徹底，充血形成潰瘍則必須切除。②齒線處切口寬度<1.5 cm為宜。③外痔間曲張靜脈叢及纖維性外痔行皮瓣下潛行分離切除，較大切除困難者可在距齒狀線下0.5 cm處，施行橫行切開皮膚剝離切除，修剪皮瓣，對端縫合，4～5 d拆線。④肛管直腸環肥厚者可于肛門后位，松解外括約肌皮下部及部分內括約肌，以防肛門狹窄及水腫。⑤外痔V型切口要夠長，以達到充分引流及防止收口過早形成“鑰匙孔”。⑥修剪皮緣使V型切口齊整，痔組織剝離徹底，以減少或防止術后形成肉芽水腫，再次修剪，延長愈合時間。

對照組：術前準備、手術體位、麻醉、合并癥處理、術后治療、注意要點均同治療組。方法：伸入肛鏡，檢查內痔數目、大小、分布及與外痔關系，決定切除數目，先行擴肛。7點(截石位)混合痔，提外痔V型切開向上剝離至齒線，止血鉗夾提內痔，彎止血鉗鉗夾外痔游離體及內痔基底，較大內痔用7號絲線“8”字縫扎，剪除組織距結扎線1～1.5 cm，同法處理混合痔。單純內痔可行齒狀線上內痔結扎，注意平面應錯位，留皮橋>0.5 cm，殘余外痔處理同治療組。

本研究中術者均由高年資醫師(主任醫師1名，副主任醫師2名，主治醫師1名)擔任。

結果

1.觀察指標：①平均住院時間。②出血(術后需要止血處理的出血)。③創緣水腫(術后住院期間需修剪處理的創緣)。④復發(術后1年痔核脫出，便血，肛周皮贅，肛門狹窄，大便變細，排便困難，肛門失禁，無感覺性排便)。

2.療效判定標準。治愈：癥狀及體征消失，創口愈合；好轉：癥狀及體征改善，創口愈合；無效：癥狀及體征無變化。

3.結果

(1)平均住院時間、術后并發癥及療效比較：兩組患者平均住院時間、創緣水腫、出血例數，經統計學比較，差異有統計學意義(P<0.05)。而兩組患者的治愈率分別為治療組97.6%，對照組97.3%，差異無統計學意義。見表1。

表1 治療組與對照組患者平均住院時間、術后并發癥比較

注：與對照組比較，*P<0.05

(2)隨訪1年結果比較：從1年隨訪結果看，治療組術后脫出、便血、肛門、皮贅、肛門狹窄等均少于對照組(P<0.05)，提示治療組術后療效優于對照組。見表2。

表2 治療組與對照組患者隨訪1年結果比較(例)

注：與對照組比較，*P<0.05

討論

痔是肛門直腸疾患的多發病、常見病，在治療方法上有枯痔療法、內痔注射療法、外剝內扎手術療法、器械套扎法等多種療法，且均有確切療效、治愈率高的臨床效果。近年來逐漸形成外剝內扎術[1]、外剝內扎術加硬化劑注射等療法，外剝內扎術加硬化劑注射又有痔基底注射或殘端注射等療法[2-5]，內痔切除有全切除和部分切除。其理論依據主要有：①治療的目的是消除癥狀和體征。②肛墊學說。肛墊，是指齒線上方1.5 cm的直腸區，呈環狀增厚，是人體的正常結構，痔是正常肛墊的病理性肥大和(或)下移[6]。③內痔血管為動靜脈直接交通支說。④盡可能保留齒線及肛墊，保留肛門的正常功能。⑤肛管上皮自身修復功能很強[7]。⑥硬化劑消痔靈注射液具有固脫收斂、內痔硬化萎縮、肛墊上提之功效。

本研究中，治療組采用1∶1消痔靈內痔注射后，再行部分切除，一方面利用消痔靈具有上提肛墊的作用，但其幅度有限，較大脫出的內痔加行部分切除即可達到治療目的，相對減少肛管和齒線的切除量，達到消除出血和脫出的癥狀，盡可能保留齒線和肛墊；另一方面利用消痔靈注射后局部形成無菌性炎纖維化血管網，降低了術后出血的發生率。通過擴肛，降低肛管內壓，改善血循環和肛墊上提，使部分早期齒線下曲張靜脈免于剝除，使肛緣切口創傷減少，愈合時間縮短。對照組采用外剝內扎術，為了達到治療目的，則內外痔切除必須徹底，否則術后易復發出血和形成皮贅，這樣肛管黏膜切除范圍和肛緣切口創傷均較治療組加大，使愈合時間延長，特別是術后大出血潛在危險加大。本研究中，對照組術后發生5例大出血，均經再次手術止血，其中1例因出血量較大，經輸注濃縮紅細胞糾正了休克和貧血。因此，消痔靈注射加外剝內扎術治療混合痔是一種安全有效且易掌握的術式。

[1]袁坤.懸吊結扎外剝加后位切開擴肛術治療環狀混合痔[J].中國肛腸病雜志,2010,30(3):31-32.

[2]王秀芝.分段外剝內扎肛門成形術聯合局部消痔靈注射治療環狀混合痔療效分析[J].中國肛腸病雜志,2009,29(4):33-34.

[3]杜宗浩,杜韋靜,管文超,等.杜氏分段鉗夾內注外剝術治療環狀混合痔療效觀察[J].中國肛腸病雜志,2009,29(11):17-18.

[4]王永芳,藺旭英.外剝內扎術加母痔區基底硬化治療環狀混合痔654例[J].中國肛腸病雜志,2009,29(2):29.

[5]馬英生,許再杰.黏膜懸吊固定治療痔360例[J].中國肛腸病雜志,2009,29(10):27.

[6]胡伯虎.大腸肛腸病治療學[M].北京：科學技術文獻出版社，2001.

[7]羅碧華,喬峰妮,張楨,等.關于混合痔術式的選擇及治療中應重視的幾個問題[J].中國肛腸病雜志,2010，30(6):60-61.

2016-06-14)