慢性結石性膽囊炎的影像學表現與藏醫證型的相關性研究

王 茜

(中國藏學研究中心藏醫藥研究所，北京 100000)

診法研究

慢性結石性膽囊炎的影像學表現與藏醫證型的相關性研究

王 茜

(中國藏學研究中心藏醫藥研究所，北京 100000)

目的：研究慢性結石性膽囊炎藏醫常見辨證分型與膽囊超聲影像學特征之間的關系。方法:經超聲檢查符合膽石癥聲像表現的患者，依據藏醫辨證分為赤巴型、隆型、培根型和隆、赤巴、培根平衡失調型4種證型。總結出不同證型患者的主要超聲影像特點，探討膽囊局部改變與各個證型臨床表現之間對應的病理機制。結果:膽石癥4種證型超聲檢查結果各具特點，具有一定差異與部分共性特征。結論:超聲影像學檢查可直觀真實反映出不同證型膽石癥的炎癥表現程度及結石大小與數量等情況，可以作為臨床膽石癥辨證分型的客觀依據。

超聲;藏醫證型；慢性結石性膽囊炎;相關性

膽石癥作為藏區的常見病、多發病，近年來已有明顯上升趨勢。超聲影像學檢查作為確診該病最直觀、最快速的手段之一，指導藏醫醫師對疾病的輔助診斷。已在藏醫臨床治療膽石癥中得到廣泛的應用。運用現代B超檢查儀器，能實時觀察到膽囊大小、形態及囊壁厚度改變、結石大小及特征等，是膽石癥的首選診斷方法，臨床診斷準確率可達98%以上[1]。從藏醫醫師對膽石癥的辨證分型以及膽石癥的影像學特征來看，不同患者個體在疾病藏醫證型以及影像學表現兩個方面，均表現出一定程度的差異性。這兩方面的差異是否有其內在關聯，目前尚未見到相關的研究。而在中醫領域，許多研究發現，包括膽石癥在內的許多疾病的中醫證型與現代醫學影像學表現均具有不同程度的相關性，將二者有機結合可以較為準確地反映疾病中醫證候的影像學特點，為認識中醫證候的本質和療效評價提供客觀依據。因此，本課題采用臨床觀察的方法，統計藏醫不同證型慢性結石性膽囊炎患者的聲像特征，進行慢性結石性膽囊炎的藏醫發病特點及證型的分析，探討膽囊影像學圖像變化與各個證型臨床表現之間對應的病理機制。根據不同藏醫癥候類型的超聲影像學病變表現因子的特征與相互關系，擬探索出膽石癥藏醫臨床上常見證型的超聲影像特點，為從影像學角度認識藏醫證候的實質提供參考。

1 臨床資料

1.1 采集時間:收集2015年6月～11月青海省三所藏醫院就診的膽石癥病人作為本次課題研究對象。

1.2 采集地點:青海省海南州藏醫院肝膽科門診及住院部78例，青海省貴南藏醫院門診及住院部29例，青海藏醫院門診部15例。總共納入膽石癥患者122例。其中男性病例40例，女性病例82例；年齡最小16歲，最大78歲；病史最短3個月，最長超過15年。

2 觀察方法

2.1 辨證分型:以藏醫經典《四部醫典·秘訣本》膽病章節為理論依據，結合青海省海南州藏醫院肝膽科主任等數位藏醫專業醫師的臨床診治經驗，根據病人主訴癥狀與體征，將常見膽石癥的藏醫證型分為赤巴型，隆型，培根型及隆、赤巴、培根失調型4型。

赤巴型主證表現：脘腹疼痛拒按，口苦咽干，口渴喜冷，惡心厭油膩，噯腐吞酸，尿黃赤或有懸浮物，大便秘結，舌紅苔黃而膩，脈弦數或滑數。

隆型主證表現：憂思抑郁，脅肋及上腹部刺痛，胃脘脹滿，腸鳴泄瀉，口淡無味，惡心，乏力，尿色白，懸浮物少，氣味和熱氣小；大便色淺或發白或大便不爽，舌淡苔白或白膩，脈弦緊。

培根型主證表現：脘腹脹悶，痛有定處，脘悶呃逆，肢體倦怠，或頭暈嗜睡，或輕度浮腫，尿色清，舌質暗紅，脈細澀。

隆、赤巴、培根平衡失調型(衰弱型)：右脅隱痛，日久不愈，口燥咽干，心煩，精神不振，失眠易怒，肌肉消瘦，尿液清白，舌紅苔少，脈沉數。

依照此標準，本組122例病例中赤巴型主癥患者49例，隆型主癥患者34例，培根型主癥患者26例，隆、赤巴、培根平衡失調型患者13例。

表1 122例膽石癥患者4種不同藏醫證型所占比例

2.2 超聲檢查:應用全身多普勒彩色超聲顯像儀，探頭頻率選擇3.5MHz。患者空腹12h，靜息狀態下取仰臥位及左側臥位，經腹壁常規檢查膽囊。膽石癥超聲診斷標準參照《國家中醫藥管理局全國中醫膽石病醫療中心全國協作網絡會議制定標準(1999年)》制定的標準[2]。

超聲圖像分析中膽囊以長徑>9.0 cm、寬徑>4.0 cm者為增大，以長徑<4.0cm、寬徑<2.0cm為萎縮；囊壁厚度>0.3cm為增厚；膽總管內徑>1.0cm為擴張。結石按其直徑大小分為小結石(<1.0cm)，中等結石(1.0～2.0cm)和大結石(>2.0 cm)[3]。

2.3 填寫統計表:經超聲檢查確診的膽石癥患者再由臨床藏醫師通過問診填寫《結石性膽囊炎癥狀表現統計表》。

3 結果

3.1 超聲檢查結果:匯總分析122例各癥型膽石癥的超聲檢查結果，得出各自不同的超聲影像表現特點：

赤巴型患者多因過食肥厚油膩或情致所傷，蘊結于肝膽，肝膽失和，膽不疏泄而至感染或出現慢性炎癥急性發作的膽石癥。49例患者聲像圖顯示半數以上患者出現膽囊增大，膽囊壁毛糙增厚，結石以多發為主，呈泥沙樣改變占17%，其中21.3%為急性發作期病例，急性發作期患者有8%出現膽總管擴張。結石數目79.5%為多發，20.4%為單發，61%為中小結石。超聲印象：慢性膽囊炎(21.3%急性發作)，膽囊多發結石。

表2 49例赤巴型患者的膽囊超聲影像學表現

隆型患者通常由于肝氣失于條達，阻于脅絡所致，患者膽囊壁光滑者居多，超聲表現為感染不明顯的膽石癥，聲像圖顯示以輕度慢性膽囊炎為主，結石以中等大小居多。隆型患者34例中，33例膽囊大小正常，85.2%囊壁光滑14.7%稍毛糙，94.2%透聲尚可，結石數目66%多枚，62%為中等大小結石。膽總管正常。超聲印象：輕度膽囊炎伴膽囊結石。

表3 34例隆型患者的膽囊超聲影像學表現

培根型患者多為濕熱化火，熱毒內蘊所致。26例患者中，超聲表現膽囊顯示欠清晰，囊壁毛糙增厚，部分伴有膽周炎性侵潤及膽管擴張。其中23%膽囊萎縮，84.6%囊壁毛糙略增厚，92.3%透聲差，結石數目77%為多枚，55.3%為中等結石，21.7%為充滿型結石。膽總管壁毛糙欠清，膽總管內徑19.2%輕度擴張。超聲印象：慢性膽囊炎，膽囊多發結石；膽管炎。

表4 26例培根型患者的膽囊超聲影像學表現

隆、赤巴、培根平衡失調型主癥患者系肝郁日久，氣滯血瘀，多見于病史較長的膽石癥，其超聲表現為典型慢性炎癥改變，部分呈萎縮性膽囊炎聲像改變。13例隆、赤巴、培根平衡失調型患者有多例出現膽囊萎縮的聲像特征，體現了病情日久深入，逐漸加重，膽囊張力差，膽囊功能失調的特點，膽囊結石也以多發和充滿為主要表現。膽囊69.2%萎縮，30.8%顯示不清，囊壁毛糙增厚，透聲極差，結石數目76.9%為多枚，膽總管92.3%擴張。超聲印象：慢性膽囊炎伴膽囊結石(部分充滿型)，膽囊萎縮，膽總管擴張。

表5 13例隆、赤巴、培根平衡失調型患者的膽囊超聲影像學表現

4 討論

從以上122例膽石癥實時B超觀察結果來看，藏醫證型與膽石癥疾病的膽囊病變部位及局部超聲聲像圖有內在的聯系。將膽石癥患者的4種證型與實時B超影像圖進行分析比較，可以看出二者具有一定的相關性。結果顯示：赤巴型患者多以膽囊增大，囊壁毛糙增厚，結石以多發為主，三分之一的患者為急性發作期患者，急性發作患者泥沙樣結石多見；隆型患者膽囊感染超聲特征表現不明顯，結石以單發或多發為主；培根型患者膽囊圖像顯示欠清晰，囊壁毛糙稍增厚，部分患者伴有膽周炎性浸潤、膽管擴張及膽道結石等；隆、赤巴、培根平衡失調型患者超聲表現為典型慢性炎癥，部分呈萎縮性膽囊炎聲像改變，膽囊結石多以充滿型為主。

膽石癥的臨床癥狀和體征均不典型，通常只有急性發作期患者或者體檢患者才能通過影像學檢查確診。以上研究證實超聲檢查是可以反映各證型膽石癥的炎癥程度與結石大小數目情況。超聲影像表現與臨床證型表現具有一定的對應性。

本課題研究表明不同證型的膽石癥具備各自的超聲影像特點。因而可以將超聲檢查結果作為膽石癥辨證分型的客觀依據，為藏醫辨證理論提供客觀證據，提高慢性膽囊炎的藏醫診斷水平，為藏醫辨證施治提供有效的臨床數據。有利于提高藏醫藏藥治療膽石癥的效果，從而推進藏醫臨床診治的標準化和客觀化建設。

[1]周永昌,郭萬學.超聲醫學[M].第三版.北京:科學技術文獻出版社,2000:1116

[2]國家藥典委員會．中華人民共和國藥典1010 年版一部[S]．北京: 中國醫藥科技出版社，2010: 157．

[3]王純正.超聲學[M].北京：人民衛生出版社，1993.209

2016年8月22日收稿

R291.2

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1006-6810(2017)01-0034-03