CKD-MDB骨活檢異常改變探討

閆喜惠，郭鵬，劉歡歡

（北華大學附屬醫院腎病風濕病科，吉林吉林132011）

--綜述--

CKD-MDB骨活檢異常改變探討

閆喜惠，郭鵬，劉歡歡

（北華大學附屬醫院腎病風濕病科，吉林吉林132011）

根據我國近幾年的流行病學資料顯示，慢性腎臟病的發病率已經達到1/10以上，當出現礦物質和骨異常等并發癥時經常會導致骨代謝異常、心臟瓣膜和血管鈣化以及生化指標異常等情況，因此選取一種有效的診斷方式對提高CKD-MDB患者的治療效果和預后具有至關重要的作用。雖然很多臨床檢查都能夠對患者的骨轉化情況以及骨折風險等進行預測，但是對骨代謝情況卻無法進行正確的評價，目前臨床上還是主要通過骨活檢的方式來對患者的腎性骨病情況進行診斷。

CKD-MDB；骨活檢；異常改變

慢性腎臟病是臨床上一種以發病率高、危害大、死率高等為主要特點的威脅人類健康的重大疾病，并且近年來該病的患病人數也呈現出大幅度上升的增長趨勢，礦物質和骨異常是該病最為常見的一種并發癥，并且是導致心血管疾病發生以及患者死亡的主要原因[1-2]。本文主要對慢性腎臟病-礦物質和骨異常（CKD-MDB）骨活檢異常改變進行分析探討。

1 生化指標檢測

由于CKD-MDB患者經常會存在維生素D、血清磷、鈣、iPTH等代謝異常的情況，由于個體差異的不同以上指標出現的程度、時間以及變化幅度等均存在較大的差異，臨床上對于CKD-MDB診斷時一般主要依靠一個或多個生化指標。對于CKD患者一般是從CKD3期時對血清磷、鈣、iPTH（全段甲狀旁腺激素）、ALP（堿性磷酸酶）的活性水平進行監測，并對患者25（OH）D（25-羥維生素D）的水平進行監測[3]。雖然目前并沒有資料顯示對以上生化指標進行常規檢查無法改善患者的預后，但是卻能夠根據以上生化指標的嚴重程度、異常情況以及CKD進展速度等實際情況來確定檢測頻率，并且根據上述實際情況來反應不良反應和治療效果，從而能夠對治療方案進行有效調整，CKD各期MBD相關生化指標檢測頻率詳情見表1。

表1 CKD各期MBD相關生化指標檢測頻率

2 骨活檢

目前臨床上對于慢性腎臟病-礦物質和骨異常診斷的金標準為骨活檢，但是由于骨活檢這種臨床檢查方式操作起來較為困難，尤其是對于存在CKD-MDB證據的CKD3-5期患者臨床上一般不要求進行骨活檢。對于存在持續性骨痛、不明原因低磷血癥、不明原因骨折、不明原因高鈣血癥、使用雙膦酸鹽治療CKD-MDB之前或者存在鋁中毒的患者可以在條件允許的情況下進行骨活檢。

骨活檢作為該病診斷金標準的依據主要為這種檢查方式能夠對骨質轉化狀態進行明確，能夠對低轉化性骨病以及骨鋁中毒等情況進行有效排除。部分研究[4]對CKD5期白人以及黑人患者630例進行骨活檢，結果顯示，存在低轉運狀態的患者占58%，但是在傳統觀念中則是以甲狀旁腺機能亢進相關的高轉運狀態作為優勢；存在異常骨礦化的患者占比3%，有73%的低骨量白人患者中合并有低轉運狀態。通過以上研究能夠發現，骨代謝在不同種族間存在著較大的差異，目前臨床上的研究主要是對白人和黑人進行比較，但是對黃種人的研究則相對較少。而對我國的相關研究資料分析顯示，包括PTH水平在內的一些生化指標均無法對骨病的病理類型進行準確的推測，總而言之，CKD-MDB疾病診斷的金標準依然被認為是骨組織學檢查。

3 骨密度測定

如果CKD3-5期患者存在CKD-MBD證據，對患者進行骨密度（BMD)檢測也無法對患者可能發生的骨折風險進行準確的預測，同時也無法對腎性骨營養不良的類型進行預測[5]，因此針對這種情況一般不將骨密度測定應用于CKD3-5期患者的常規檢測中。

通過對相關資料以及文獻的研究發現，骨密度測定能夠對骨折發生的風險進行強烈的預測，近年來世界衛生組織也提出了對骨折風險進行評估的方法，這種方法主要基于對BMD以及臨床危險因素的評估。患者的種族、性別、年齡、吸煙史、酗酒、體質量、父母髖骨骨折史、類風濕關節炎病史、既往骨折史、使用糖皮質激素史等均屬于臨床危險因素的內容。研究資料顯示，通過對國際上46340例人群的研究，63歲為該人群的平均年齡，隨著危險評分的增加發生髖骨骨折的風險也隨之大大增加，CKD1-3期患者能夠適用這種骨折風險評分，但是無法適用CKD4-5期患者[6]。

需要明確的是，DXA和定量計算機斷層照相術（QCT）是兩種測定BMD的無創性檢查方式，但是前者無法對皮質骨和松質骨進行準確的區分，而后者則能夠對兩者的BND進行分別測定，由于皮質骨與松質骨的骨重建在CKD腎性骨營養不良患者中是不同的，因此對二者進行有效區分是極其必要的。

有研究[7]發現，在不同骨轉運類型的患者中應用DXA測定的BMD值并不存在較大的差異，但是在對患者進行QCT測定脊柱BMD時能夠顯示，高轉運骨病患者的BMD要比平均值高5%左右，但是低轉運骨病患者的BMD則比平均值低30%左右。

4 CKD-MDB的預防和治療

CKD患者最常見并且最嚴重的并發癥就是CKD-MBD，該類患者除了較為常見的礦物質和骨代謝異常、繼發性甲狀腺功能亢進等臨床表現外，還有可能會出現血管、心臟瓣膜、軟組織等轉移性鈣化的情況，大大增加了患者全因和心血管死亡率[7]。因此臨床上需要采取定的措施來對CKD-MBD進行預防以及治療，常見的方法主要包括以下幾點。

4.1 降低高血磷，維持正常血鈣對鈣磷平衡進行維持對保持細胞以及機體的正常功能均具有至關重要的作用，小腸對鈣、磷的吸收和分泌、磷在骨骼內的沉積、腎臟對鈣、磷的重吸收和排泄等均是影響體積血鈣和血磷水平的常見因素。CKD患者如何存在較為嚴重的磷鈣代謝紊亂情況，則有可能導致各種臨床不良事件的發生，例如死亡率增加、骨折、軟組織和血管軟化等情況，因此要相對CKD-MBD進行預防和治療，就需要對患者鈣磷代謝紊亂情況進行有效的控制。如果患者處于CKD3-5期，則一般需要將血清磷維持在0.87～1.45 mmol/L的范圍內，強血清校正鈣維持在2.01～2.50 mmol/L的范圍內[8]；如果患者處于CKD 5D期，則一般需要將血清磷維持在1.13～1.78 mmol/L的范圍內。

4.2 對繼發性甲旁亢進行有效控制要想對繼發性甲旁亢進進行有效控制首先就要對高磷血癥進行有效控制，并將血鈣水平維持在標準范圍內，其次就是對活性維生素D以及阿法骨化醇、帕里骨化醇、骨化三醇、馬沙骨化醇、氟骨化醇以及度骨化醇等其類似物進行合理的適用，除此之外還可以對患者行甲狀旁腺全切除術進行治療。

4.3 對血管鈣化進行有效的預防和治療防治高磷血癥是對血管鈣化進行有效預防和治療的前提，如果患者合并有血管鈣化的高磷血癥，則一般需要給予患者非含鈣磷結合劑進行治療；其次要對對高鈣血癥進行預防，另外還需要采取多種措施來對繼發性甲狀旁腺功能亢進進行有效的防治。

5 討論

綜上所述，目前臨床上診斷CKD-MBD的金標準依舊是骨活檢，雖然具有較低的檢測率，還是能夠對CKD1-2期和部分3期患者意義，因此對患者進行骨活檢還是具有很重要的臨床合使用各種檢驗方式來對患者的情況進行準確判斷，并采取針對性的干預措施。

[1]陳孜瑾,陳楠.從KDOQI到KDIGO指南解讀慢性腎臟病礦物質和骨異常[J].中國實用內科雜志,2011,31(12):927-929.

[2]劉志紅,李貴森.重視慢性腎臟病-礦物質和骨異常的診斷和治療[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2013,22(6):501-503.

[3]王莉,李貴森,劉志紅.中華醫學會腎臟病學分會《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》[J].腎臟病與透析腎移植雜志, 2013,22(6):554-559.

[4]萬力,楊林.終末期腎病患者礦物質和骨異常的診治進展[J].醫學綜述,2014,20(4):691-695.

[5]陳曉農,陳孜瑾,郝傳明,等.改善全球腎臟病預后組織慢性腎臟病礦物質和骨異常指南上海市調查問卷分析[J].上海醫學.2012,35(9):734-735.

[6]安書強,王保興,楊倩.慢性腎臟病5期患者礦物質及骨代謝異常研究進展[J].武警后勤學院學報(醫學版).2014,23 (10):875-876.

[7]楊才,蔡艷,白云霞,等.骨化三醇不同治療劑量對慢性腎臟病5期并發礦物質和骨代謝異常的療效分析[J].當代醫學, 2015,21（9）:81-82.

[8]雷向宏,王建雄,張鳳霞,等.骨化三醇對慢性腎臟病患者微炎癥狀態的影響[J].當代醫學,2015,21（30）:34-35.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.09.100

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