俯臥位踝關節后外側、內側聯合入路治療54例三踝骨折的臨床體會

胡新鋒　湯伯仁　張輝

【摘要】 目的：總結俯臥位踝關節后外側、內側聯合入路治療三踝骨折的方法及效果。方法：對筆者所在醫院2012年1月-2016年7月收治的54例三踝骨折患者行俯臥位后外側、內側聯合入路切開復位內固定。結果：所有患者均得到隨訪，時間3～14個月，平均（5.8±0.6）個月，手術時間為80～120 min，平均（88.0±4.5）min，術中出血量60～130 ml，平均（90.0±3.6）ml。負重下地時間為90～112 d，平均（95.6±4.8）d。療效評價：優40例，良10例，可4例，總優良率92.59%。在骨折愈合期間內，所有患者均未發生骨折移位、骨不連、內固定材料松動。結論：俯臥位踝關節后外側、內側聯合入路治療三踝骨折，操作簡單、固定可靠、并發癥少，可獲得滿意的治療效果。

【關鍵詞】 俯臥位； 后外側； 內側； 踝關節； 三踝骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.9.077 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）09-0137-03

踝關節骨折是臨床上常見的關節內骨折類型，約占全身骨折的約4%[1]，多見于青壯年，若處理不當容易遺留創傷性關節炎。三踝骨折又名Cotton骨折，是踝關節骨折中十分嚴重的類型，涉及內踝、外踝、后踝，同時累及骨、關節面、韌帶。患者發生三踝骨折之后，踝關節一般會失去穩定，臨床治療三踝骨折，主要采取切開復位內固定術，以恢復踝穴的解剖結構[2]。俯臥位后外側、內側聯合入路行內固定術是近年來發展起來的術式，可直視下進行內、外、后踝骨折的操作。本研究中，筆者對筆者所在醫院于2012年1月-2016年7月收治的54例三踝骨折患者行俯臥位后外側、內側聯合入路治療，取得了滿意的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組54例患者，男14例，女40例；年齡18～79歲，平均（50.6±4.6）歲。致傷原因：交通事故傷17例，扭傷19例，高處墜落傷18例。右側30例，左側24例。合并下脛腓分離3例。均為新鮮閉合骨折，傷后至手術時間5～10 d。本組術前均行X線片及CT檢查，確診為三踝骨折。

1.2 手術方法

患者行連續硬膜外麻醉后取俯臥位，患側小腿墊高，并在患側大腿中上段上氣囊止血帶。復位順序為后踝-外踝-內踝。于外踝、跟腱中間做一10 cm左右的切口，注意動作輕柔，保護外踝后的小隱靜脈及腓腸神經。將小腿深筋膜切開之后，把腓骨長短肌腱向前外側牽拉，在足踇長屈肌的外側作一個縱切口，之后向內側牽拉足踇長屈肌，顯露脛骨后側的骨膜，切開骨膜后可充分顯露后踝骨折[2-3]。根據骨折線的基本情況，在直視狀態下，對后踝骨折進行撬拔復位克氏針臨時固定，C臂機透視后踝骨折解剖復位后，用兩枚空心釘自后向前固定后踝。在同一切口下，顯露腓骨長短肌并牽向內側，充分顯露外踝骨折后進行手法復位，并使用復位鉗進行臨時固定，而后用腓骨遠端干骺端解剖鋼板固定骨折端，若合并下脛腓分離，可在下脛腓聯合近端1cm處以長拉力螺釘固定[4]。常規沖洗切口，放置負壓引流管后逐層縫合切口。在內踝后緣作一弧形切口，充分暴露骨折端后進行解剖復位，使用復位鉗進行臨時固定，在內踝尖位置沿45°方向平行置入2枚克氏針固定，并應用2枚空心加壓螺釘進行固定[4]。術中被動活動踝關節，活動度良好，內固定穩定，術后未行外固定，脛腓骨拉力螺釘于術后8周下肢負重前取出。

1.3 術后處理

患肢抬高位，觀察軟組織腫脹情況，常規應用抗生素預防感染。術后第1天開始行足趾主動被動活動，術后2周切口拆線，主動鍛煉踝關節。術后4～6周非負重功能鍛煉，10周拍X線片，若骨折線模糊，酌情負重行走。

1.4 觀察指標及評價標準

（1）手術情況：包括手術時間、術中出血量、術后負重下地時間及骨折端愈合時間。（2）踝關節功能參考Baird-Jackson踝關節評分標準[3]，將患者的臨床療效分為優、良、可、差4個等級。①優：評分為96～100分，踝穴解剖結構恢復正常，踝關節功能恢復，且勞累后無疼痛感；②良：評分為91～95分，踝穴解剖結構恢復正常，踝關節功能基本恢復，勞累后偶有疼痛感，踝關節屈伸活動輕微受限（低于15°）；③可：評分為81～90分，踝關節屈伸活動輕微受限（低于30°），可進行輕體力活動，偶有疼痛；④差：評分為0～80分，踝關節屈伸活動受限（超過30°）或不可屈伸，時有疼痛。（3）并發癥情況：觀察有無骨折移位、骨不連、內固定材料松動。

1.5 統計學處理

本次研究所得數據都通過SPSS 19.0統計軟件進行分析與統計，計量資料用（x±s）表示，計數資料以率（%）表示。

2 結果

2.1 手術情況

本組54例患者均得到隨訪，時間3～14個月，平均（5.8±0.6）個月，手術時間為80～120 min，平均（88.0±4.5）min，術中出血量60～130 ml，平均（90.0±3.6）ml。負重下地時間為90～112 d，平均（95.6±4.8）d。骨折端愈合時間為95～140 d，平均（110.0±3.6）d。

2.2 踝關節功能

根據Baird-Jackson評分評價療效，本組優40例，良10例，可4例，總優良率92.59%。

2.3 并發癥情況

在骨折愈合期間，所有患者均未發生骨折移位、骨不連、內固定材料松動。典型病例見圖1、圖2、圖3。

3 討論

3.1 手術時機的選擇

三踝骨折為高能量損傷，局部皮膚軟組織損傷較重，一般于傷后數小時即出現腫脹，有相當一部分患者局部出現張力性水皰。本組患者均為閉合性新鮮骨折，均選擇緩期手術，入院后抬高患肢、局部冷敷、應用消腫脫水藥物，一般于傷后5～10 d腫脹消退后行手術治療。

3.2 手術體位及入路的選擇

現階段，切開復位內固定治療三踝骨折已獲得國內外學者的共識，但由于三踝骨折的受損機制較為復雜，涉及到三個骨折平面，局部骨折情況較復雜[4]。因此，采取何種手術體位及入路方式才能更加快捷、方便地完成手術，在節省時間的前提下得到最佳的治療效果，成為臨床上普遍關注的問題[5]。

傳統手術往往選擇仰臥位踝關節外側加后內側入路或側臥位后外側加內側入路，這種體位不利于術中同時觀察內、外、后踝3個平面的骨折，尤其是后踝的位置較深，顯露困難，不利于術中復位后踝骨折及內固定[6]。另外，傳統仰臥位外側入路固定外踝骨折后，往往因腓骨外側軟組織覆蓋薄弱及局部軟組織腫脹導致切口縫合困難。

近年來的多個研究報道發現，采取俯臥位行踝關節后外側、內側聯合入路，可以同時兼顧內踝、外踝以及后踝的手術操作，術中操作更為方便，可降低解剖復位的難度[7-9]。具體優勢如下：（1）經踇長屈肌與腓骨長短肌腱之間的間隙可顯露后踝，經腓骨長短肌的內側可顯露外踝。同一切口可顧及后踝、外踝兩個關節面，既保證了手術視野的清晰，也減少了局部軟組織的損傷，有利于骨折端的愈合及術后切口的愈合。（2）充分暴露后踝，可對后踝進行良好的骨折復位及內固定，并同時修復可能受損的下脛腓關節后韌帶及后關節囊。（3）腓骨鋼板的位置靠后，使踝關節與近端的腓骨具有更為牢固的連接關系[10]。

3.3 復位順序及后踝處理要點

本組54例均采用后踝-外踝-內踝的復位順序。首先處理后踝，一方面是為了直視下處理后踝確保復位準確，若先復位內外踝會使脛距關節難以撐開從而導致后踝復位困難，另一方面后踝骨折復位后，下脛腓后韌帶的張力減小，同時踝關節向后脫位糾正，有利于外踝的復位[7]。后踝充分暴露后，使用骨膜剝離器向遠端牽拉骨折塊使其解剖復位，恢復踝關節面的平整、光滑，同時根據骨折端的情況掌握螺釘擰入的方向，由后向前置入，避免骨塊翻轉。

3.4 重視下脛腓聯合的完整和穩定

術中將內外踝及腓骨骨折予以內固定后，下脛腓分離一般都能復位穩定，但對于不穩定的下脛腓聯合，可在固定外踝時選用較長皮質骨螺釘行三皮質固定，旨在維持下脛腓聯合部位適度距離與張力，利于韌帶愈合[11]。注意擰入的位置、方向，勿超過脛骨內側皮質（圖3）。同時保持踝關節直立位，術后患肢下地負重前應取出該枚固定螺釘，避免發生斷釘。

3.5 后外側切口的方向及內固定物的放置

后外側切口可根據外踝骨折線的方向稍弧形向外，有利于術中顯露，必要時可延長該切口。內固定物的放置應避免放置于切口皮下，應該偏前或偏后，避免術后內固定物外露、骨髓炎等并發癥。

3.6 術后外固定的問題

術后是否行外固定視術中內固定的穩定情況決定，本組患者術中內固定穩定，術后均未再行外固定輔助。

綜上，俯臥位踝關節后外側、內側聯合入路治療三踝骨折，具有操作簡單、固定可靠、并發癥少的特點，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]車彪，王凱，鄒凱，等.影響踝關節骨折手術療效的因素分析[J].中國臨床研究，2014，27（7）：782-784.

[2]劉哲，阿良，張勇.三踝骨折分型與手術體位選擇的關系及療效分析[J].中華創傷雜志，2011，27（11）：974-978.

[3]劉蘇，王創利，田守進，等.臥位后外側入路治療外踝及后踝骨折[J].實用骨科雜志，2014，20（4）：372-374.

[4]萬里，聶志剛，祝雁冰，等.改良后外側入路顯露后外踝在三踝骨折中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28（6）：584.

[5]饒放萍.俯臥位踝關節后外側、內側聯合入路治療三踝骨折的臨床研究[J].中國醫學創新，2015，12（27）：132-133.

[6]孫繼飛，劉振利，劉曉偉，等.俯臥位手術治療三踝骨折合并下脛腓聯合分離[J].中國現代手術學雜志，2010，14（3）：203.

[7]李陽，吳雪華，吳昶，等.俯臥位踝關節后外側、內側聯合入路治療三踝骨折[J].浙江創傷外科，2014，19（3）：463-464.

[8]楊健惠，牟朋林，劉志奎.俯臥位后外側切口聯合內側切口行內固定治療三踝骨折的有效性與安全性[J].中國臨床研究，2015，28（5）：588-590.

[9]李濤，崔彥彬，林會芬，等.俯臥位施行三踝骨折12例[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24（6）：569.

[10]李峰，劉其明，張珂，等.三踝骨折患者后踝固定對踝關節穩定性及功能恢復的影響[J].局解手術學雜志，2013，22（1）：72.

[11]李穎智，金海鴻，吳芳強，等.拉力螺釘固定治療踝關節旋前外旋型骨折下脛腓聯合分離療效分析[J].國際骨科學雜志，2012，33（4）：275-277.

（收稿日期：2016-11-14）