發揮三甲醫院在醫改中的引領作用
——訪全國政協委員、中國中醫科學院西苑醫院副院長史大卓教授

文圖/《中國醫藥導報》記者劉志學

發揮三甲醫院在醫改中的引領作用
——訪全國政協委員、中國中醫科學院西苑醫院副院長史大卓教授

文圖/《中國醫藥導報》記者劉志學

2015年3月6日下午，全國政協委員駐地北京會議中心，記者在委員下榻的9號樓大廳，見到了長期從事中醫和中西醫結合臨床以及基礎一線工作的全國政協委員、中國中醫研究院首席研究員史大卓教授。他是連任兩屆的“老委員”了，談起今年的履職情況時，史大卓教授爽快地介紹說：“今年有關醫藥衛生方面的提案，我準備了4個，都和醫、藥相關。但在醫改不斷深化的今天，今年我較為關注的是如何在深化醫改的進程中發揮三甲醫院的引領作用，以及呼吁建立醫療器械系統評估機制，促進我國自主品牌醫療器械研發創新的問題。當然，我一直在中醫和中西醫結合領域工作，還會一如既往地對這一領域的話題，給予‘特殊’的‘關照’……”

隨后，史大卓教授就他提到的幾個要點展開了話題……

三甲醫院要做公益醫院改革的“領頭羊”

史大卓委員的話題是從不久前媒體紛紛報道的一則新聞開始的——

2014年12月13日，習近平總書記到江蘇鎮江世業鎮衛生院視察基層醫療改革和服務情況時指出，人民群眾對醫療服務均等化愿望十分迫切，像大城市的一些大醫院，始終處于“戰時狀態”，人滿為患，要切實解決好這個問題。

史大卓教授對此分析說：“習近平總書記提到的‘大城市中的大醫院’，多是‘三級甲等醫院’。三級甲等醫院簡稱‘三甲醫院’，是依照我國《醫院分級管理辦法》規定劃分的醫院等級之一，是國內醫院中最高的一級。三甲醫院是向幾個地區提供高水平綜合或專科醫療服務和高等教育、科研的大型醫院。據統計，從目前城鎮醫保參保就醫的結構看，2013年住院人次在三級醫院占了一半以上，城鎮職工一半以上住院在三級醫院發生，門診三級醫院也占30%以上。隨著醫療知識的普及和信息網絡的推廣，在三級甲等醫院就診的患病人群近半可在一二級醫院治療。那么，我們應該如何發揮三甲醫院在醫改中的引領作用，讓醫療需求與醫療資源分配更為合理？這個問題值得我們去深入地探討……”

史大卓說，目前我國醫患市場存在三方面的問題：首先，三甲醫院“人滿為患”——門診一號難求，病房一床難求；與此相反的是，大多數二級或一級醫院卻門可羅雀。三甲醫院醫生、專家花大量時間處理基層醫院可處理的常見病、多發病，臨床路徑無序化使得真正需要三甲醫院診療的疑難癥、危重癥得不到及時的治療。另外，三甲醫院與基層醫院的醫生收入差距較大，促使醫科院校畢業的優秀人才不愿意去基層醫院工作，或即使去了基層醫院也留不住，耐不下心去鉆研臨床醫療工作。同時，基層醫院的醫生對常見病及多發病臨床診療能力，一般而言與三甲醫院醫生也有一定差距，使患者對基層醫院醫生技術缺乏認同，即使患了小病也要 “棄近求遠”，去三甲醫院就診，這無形中增加了三甲醫院的負擔，加劇了“看病難”的問題。

那么，如何破解這個“僵局”？史大卓教授認為：首先要對醫療資源做合理定位。大型三級甲等醫院應成為解決疑難雜癥和危重癥診療中心、重大新技術臨床中心、高水平科研中心及高層次人才培養中心，要將三甲醫院的臨床診療重點從目前接診的大量普通病、常見病轉移至疑難病、危重病上來。這既是醫療事業發展的需求，也是大量疑難危重患者的期待。他建議：“盡快按疾病的輕、重、緩、急以及治療難易程度落實分級診療制度，建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。這些措施如果落實到位，可達到兩方面效果：一是常見病、多發病在基層醫療機構診治，醫療服務價格低、起付線低、報銷比例高，降低了患者醫療費用；二是對疑難病、復雜病，通過大型三甲醫院與基層醫院雙向轉診，縮短了在大醫院的住院時間，減少了患者費用。但是，有關分級診療等的措施，我們呼吁了很長時間，至今仍有待進一步落實。”

“如何增加基層醫院醫務人員收入，讓基層醫療機構留住人才、提高診療水平，也是不可忽視的問題。”史大卓教授繼續說，“患者是否去三甲醫院就診，在很大程度上取決于基層醫療的服務水平。基層醫院醫務人員收入低，留不住優秀人才，醫療人員低收入與診療水平滯后成為限制基層醫院發展的惡性循環。因此，我們應統籌提高基層醫院醫務人員收入，使優秀人愿意來，留得住。”

史大卓委員還建議：“基于目前醫療人力資源分布不合理的情況，要建立三甲醫院與基層醫院的互動機制：三甲醫院醫生晉升高一級職稱須有至少1年以上的基層醫工作經歷，基層醫院醫生晉升也須有在三甲醫院培訓一年以上經歷。通過互幫互學，全面提高基層醫院診療水平。”

在結束這個話提前，史大卓委員指出：“當然了，要實現上述改變，非一朝一夕可實現，但三甲醫院既然占有了更多的醫療資源，也應肩負起更多的社會責任。在深化公益醫院改革的進程中，當好‘領頭羊’，率先打破相關利益格局，起到真正的引領作用，這應為深化醫改的一個重要環節……”

將醫學科普健康教育作為深化醫改的重要策略

談完醫療機構，史大卓委員的話題又觸及了 “政府職能”、“健康科普”等的關鍵詞，他對記者說：“今年的兩會上，我帶來了一份《關于發揮政府主體作用，促進全民醫學科普健康教育》的提案。主要內容是建議相關政府部門發揮主體作用，整合社會各方面資源，轉變我國醫學科普教育普及和慢性病防控滯后局面。”

史大卓教授指出，醫學科普知識宣傳和健康教育作為一項社會系統工程，任重而道遠，永遠在路上；有調查資料表明，我國只有不到1/3的人群具備初步醫學健康科普知識。此外，一些醫學知識和健康宣傳被少數利欲熏心的人炒作，給醫療科普教育帶來了反面影響。另外，由于缺少基本醫學科普知識，社會公眾普遍健康意識淡薄，高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病、心腦血管病等慢性非傳染性疾病成為我國人群健康的主要威脅，構成了疾病負擔的重要部分。這不僅耗費了大量醫療資源，也給家庭和社會和諧帶來嚴重威脅。“然而，面對這一嚴峻狀況，相關政府部門卻未能在健康教育方面發揮應有的主體和引導作用，如宣傳工作不到位、虛假廣告泛濫、環境污染、健身場所缺乏、監督不到位等。近年來‘毒水’、‘毒姜’、‘毒大蒜’以及困擾我們的霧霆，一定程度上都與地方政府只注重GDP增長，未充分認識醫學科普知識的重要性有關。”史大卓教授說。

對此史大卓委員建議：“我們應將醫學科普健康教育作為深化醫改的重要策略，與醫療衛生體制改革齊頭并進。整合優化資源，教育、科技、文化、體育、衛生、疾病預防等相互協調，全社會參與。建議相關政府部門成立醫學科普教育領導小組或健康教育促進委員會，統一領導，理順管理體制，明確政府在醫學科普健康教育的主體責任，明確政府各部門、社會團體、企事業單位及個人在健康教育中的權利、義務和責任，建立長效機制，統籌促進醫療科普健康教育，加強醫學科普健康教育監管及法制建設，杜絕誤教、誤導和虛假宣傳。以醫學常見慢性疾病知曉率、發病率、治療率和控制率等作為相關政府工作的一個考核指標。目前，我國慢性病發病率、致殘和致死率近年來呈持續增高趨勢，醫療科普知識普教育是一系統工程，需要全社會參與，只有相關政府部門發揮主體作用，整合社會各方面資源，才能從根本上轉變我國醫學科普教育普及和慢性病防控滯后的局面。”

建立評估機制，促進自主品牌醫療器械創新

2014年，國家出臺了一系列有關醫療器械研發和應用的改革政策，如國務院《醫療器械監督管理條例》，《創新醫療器械特別審批程序（試行）》及國家食藥監總局推出的“五整治”專項行動，標志著行業監管趨嚴，同時鼓勵國產醫療器械創新。

對此，史大卓教授坦言：“醫療器械的創新發展在國家醫療事業發展中的重要性不言而喻。但不可否認，當前我們國產醫療器械在創新研發方面，仍存在不少問題。”

隨后，史大卓教授分析說，首先是“高端缺乏，進口依賴”問題。目前國產醫療器械基本處于低端仿制層面，整體醫療器械生產水平低下，每年從國外進口的高端醫療設備比例高達70%，三甲醫院國產高端醫療設備所占比例不足10%。高端醫療設備在中國銷售價格和維護費用居高不下，基層醫療機構“買不起”，老百姓“用不起”。其次，我國醫療器械行業有著.“多、小、高、弱”四大特點：一是生產企業多，2013年底全國醫療器械生產企業有15698家；二是企業規模小，2013年醫療器械產業市場總產值為2120億元，平均每個企業產值只有1350萬元；三是產品種類生產集中，醫療器械產品種類3500多種，每種產品平均十多個注冊證；四是競爭力弱，國產醫療器械與國際產品相比競爭力弱，市場占有份額低。

“國產醫療器械‘墻外’開花，‘墻內’不香的問題也應給予重視。”史大卓委員繼續分析說，部分國產高端醫療器械產品進入美、德、日、法等國家和地區的主流市場，甚至進入國外醫療保險，但國內市場卻步行困難，這與國產醫療器械的評估機制目前尚存在性能、價格評估體系不完善有一定關系。目前，我國醫療器械招標、購置多是相關部門組織幾位專家進行相關醫療器械的性能、質量價格的評估，部分專家缺少相關行業和專業的代表性，很難做到系統全面科學的評估，在一定程度上影響了國家醫療器械和國外產品的公平競爭。

針對上述情況，史大卓委員建議，首先要提高自主品牌醫療器械的“產品自信”。他認為文化基礎上的產品自信，是對產品自主創新能力、品質性能及市場前景的自信。“文化自信”和“產品自信”相輔相成。其次是加強政策扶持，使自主品牌醫療器械推得開、用得上。“盡管自2014年以來，國家顯著增加了對國產醫療設備的扶持力度，但由于國內醫療機構、尤其是國內大型三甲醫院偏重進口設備，再加某些招標監管部門未能對質量和性價比進行全面系統評估，本土醫療器械拓展國內市場尚面臨許多困難。建議盡快制定相關的政策法規，在醫療機構招標時，同等性能、質量下優先使用自主品牌的醫療器械。”同時，還要完善評估機制。“醫療器械的評估涉及多學科綜合知識，非隨機抽取幾個專家可完成。建議在相關政府部門主導和監督下，委托相關專業技術學會和學術團體組織相關專家組成評估委員會，充分發揮行業專家在醫療器械招標過程的作用，完善醫療器械評價體系，促進國產醫療器械和進口器械的公平競爭。”

中藥材市場的質量監管亟待加強

與往年一樣，長期從事中醫及中西醫結合臨床工作的史大卓教授，在今年兩會上，并未忘了這一領域的問題。今年，他重點關注的是中藥材的質量監督和管理問題。

史大卓委員首先介紹說：“前段時間，國家食品藥品監督管理總局組織對河北、安徽、河南、湖南等地的中藥材市場進行檢查，發現市場流通的中藥材質量良秀不齊，個別市場中非法加工、摻雜摻假等現象普遍，這必然影響中醫藥的療效甚至會危及人群的健康生命。因此，合理規范中藥材的種植、制備、應用，成為目前中藥材市場亟待解決的問題。”

他經過調研后認為，目前中藥材市場普遍存在 “種植不科學”，“非法加工、摻雜摻假、以假充真、以次充好”，“名貴滋補藥材泛濫使用”，“質量標準缺少科學規范”以及“農藥殘留超標”問題。對此史大卓教授指出，要解決這些問題，“我們首先要制定針對性政策法規，完善和加強持續監督。此外，地方保護主義在中藥材市場也較為普遍，必須打破。”史大卓委員坦陳，藥品監管機構改革后，藥品監管歸地方政府管理，一些市場監督難免會受地方保護。建議在完善藥品管理法律時，細化和增加中藥材監管的有關條款，從企業規模、人員結構、場地設施設備、原材料采購、包裝、倉儲運輸等方面，規范中藥材生產經營行為。

史大卓委員繼續說：“在穩定中藥材市場，依法加強監管的同時，還要嚴格控制中藥材的臨床應用。因為近些年關于中藥材不良反應的報告逐年增加，由于臨床使用者不掌握基本中醫學知識、使用中藥材出現不良反應的報道更明顯。建議制定相關政策，明確規定缺乏中醫基本知識，不能按中醫理論指導合理使用中藥的人員，不允許在醫療和保健活動中使用中藥或中成藥，以免使用不當出現不應有的不良反應和副作用。”

采訪到最后，史大卓委員強調：“我國是中藥材的使用大國，中藥材的質量是關系民生的大事。在中藥材和中成藥使用過程中，會不斷出現一些管理、制度、技術等方面的新問題，會影響到人民健康和經濟發展。因此，亟需建立科學、健康、穩定、持續發展的中藥材市場監管體系，以滿足全社會對中藥材的期待。”

專家簡介

史大卓，教授，醫學博士，博士生導師。現任中國中醫科學院首席研究員，中國中醫科學院心血管病研究所所長，西苑醫院副院長；系九三學社中央委員，全國政協委員，國務院政府津貼專家；國家衛生計生委中醫心血管病重點專科主任，世界中醫藥學會聯合會心血管病專業委員會會長，北京市中西醫結合心血管病專業委員會主任委員，中國中西醫結合學會活血化癖專業委員會候任主任委員。長期從事中醫和中西醫結合臨床和基拙一線工作，在中醫和中西醫結合診療冠心病、心衰、高血壓病、心律失常等心血管病和類風濕關節炎、強直性脊柱炎等風濕性疾病方面積累了豐富的經驗。承擔了 “八五”、“九五”、“十五”、國家973重大基拙規劃項目、國家自然基金重點項目、國家新藥基金等國家級課題15項，其中“血癖證與活血化癖的研究”獲國家科技進步一等獎；其他獲得省部級科技成果獎15項。在國內外發表學術論文230篇，編了《中醫內科辨病治療學》等臨床醫學專著15部。曾獲評全國中青年醫學科技之星，全國中青年中西醫結合先進工作者，衛生部突出貢獻專家，全國九三先進工作者等榮譽。