原發性單發脾包蟲囊腫1例報告

劉 洪， 甘雪梅， 熊 杰， 張永川， 余 華， 劉明忠

(達州市中心醫院 a.肝膽外科; b.感染科， 四川 達州 635000)

原發性單發脾包蟲囊腫1例報告

劉 洪a， 甘雪梅b， 熊 杰a， 張永川a， 余 華a， 劉明忠a

(達州市中心醫院 a.肝膽外科; b.感染科， 四川 達州 635000)

棘球蚴病； 脾切除術； 病例報告

脾包蟲囊腫是臨床上少見的包蟲病，約占腹部包蟲病的0.5%～4%。結合達州市中心醫院最近收治的1例原發性單純脾包蟲囊腫，通過復習相關文獻，簡述了該病的流行病學特點、發病機制，總結了該病的診斷要點、手術方式及相應的適應證，為臨床治療提供建議，現報道如下。

1 病例資料

患者女性，44歲，因“左上腹脹痛10 d，體檢發現脾臟囊性占位6 d”入本院。既往有8年西藏居住史；查體：心肺未見異常，腹部左右兩側不對稱，左側腹部膨隆，腹軟，左上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，左上腹可觸及一包塊，大小約為15 cm×12 cm，質軟，活動度可；肝臟肋緣下未觸及，脾臟 Ⅲ 度腫大，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性。外院腹部B超：脾臟囊性占位(脾包蟲病可能)。入院后完善相關輔助檢查，腹部CT：脾臟類圓形低密度影，最大層面15.2 cm×14 cm，提示囊性占位(圖1)。腫瘤標志物：CA12-5 37.07 U/ml；血常規：WBC 11.76×109/L，中性粒細胞百分比78.8%，嗜酸性粒細胞 0.65×109/L，嗜酸性粒細胞百分比 6.8%，嗜堿性粒細胞 0.01×109/L；C反應蛋白 9.91 mg/L；降鈣素原 1.79 ng/ml；淀粉酶 48.1 U/L； 鉀 3.31 mmol/L；凝血功能、大小便常規未見異常。初步診斷：脾臟囊性占位，懷疑脾包蟲病、脾囊腫。

入院后完善相關術前檢查，無手術禁忌，全麻下行腹腔鏡脾臟切除術，術中可見脾囊性病變大小約為15 cm×14 cm×10 cm，周圍明顯黏連，脾臟上極靠近膈肌處可見陳舊性破裂口，已與周圍組織黏連包裹，鈍性分離后用穿刺針接負壓吸引器吸出囊液約500 ml，取囊液送檢后，用3%H2O2浸泡囊腔5 min，行腹腔鏡下脾切除術：逐一游離并結扎脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶、脾胃韌帶，鈍性分離脾周黏連，用超聲刀解剖游離脾門組織，在胰腺上緣解剖游離出脾動脈，結扎釘結扎脾動脈，于脾門處用直線切割閉合器切斷脾動靜脈，用標本袋取出脾臟，于左側主操作切口取出搗碎的脾臟組織，檢查腹腔無活動性出血后，再用20%高滲鹽水浸泡腹腔10 min后，生理鹽水清洗腹腔，于脾窩、盆腔各置放引流管1根，經操作孔引出固定，縫合切口。術后解剖囊腫發現內囊囊壁光滑、柔軟如卷粉狀(圖2)。

術后患者無不適，術后1個月內持續服用阿苯達唑 0.4 g，1次/d，抗寄生蟲治療。術后第4天拔除引流管，第6天拆線，第7天治愈出院。住院期間未出現過敏反應，術后囊液病理示：脾包蟲囊腫(圖3)，術后隨訪半年無復發。

圖1 術前腹部CT

圖2 術中腹腔鏡下包蟲囊壁

2 討論

脾包蟲囊腫最先由Berthelot等在尸體解剖中發現，并于1790年首次發表[1-2]。脾包蟲囊腫在臨床上較為少見，其發病率占人體包蟲病的0.5%～8%[3]，常與肝、肺包蟲病并存。原發性單發脾包蟲囊腫更為少見，約占人群發病率的0.07%[4]。該病通常由細粒棘球蚴絳蟲的蟲卵感染所致，蟲卵被人吞食經胃及十二指腸消化液作用后，六鉤蚴破殼游出，透過腸壁血管進入門靜脈系統，經肝、肺雙重過濾后極少部分經體循環進入脾臟，若未被免疫吞噬細胞吞噬，則可發育成包蟲，即脾包蟲囊腫[5]。大多數脾包蟲囊腫無明顯癥狀或偶然發現，臨床癥狀無特異性，常表現為腹痛、腹脹、脾大、發熱等[6]。本例患者脾臟囊腫巨大，最大徑為15 cm，脾臟Ⅲ度腫大，以腹脹為主要表現。臨床診斷可從以下幾方面考慮：(1)牧區生活史及動物密切接觸史：長期生活在包蟲病的流行區，如甘肅、青海等地區，與中間宿主(如狗、羊等)有密切接觸史；(2)既往有皮膚蕁麻疹或其他過敏史；(3)影像學檢查：B超、CT顯示脾內囊性病變，囊內密度不均，囊壁有鈣化，注射造影劑后無強化。增強CT可明確囊腫的位置及數量，有利于術中處理及防止小囊腫的遺漏。(4)嗜酸性粒細胞：本例嗜酸性粒細胞、嗜酸性細胞比例均升高；(5)卡松尼皮試和(或)包蟲對流免疫試驗陽性。脾包蟲的術前診斷沒有肝包蟲準確，應結合病史、體征、輔助檢查等綜合分析，本例患者術前行腹部CT檢查提示：脾臟囊性占位，囊內密度均一，包蟲病的可能性小，直到術中切除囊腫后見到粉條狀內囊才得以確診。

手術是脾包蟲病的主要治療手段，是否完全行脾臟切除術目前尚存在爭議[7]。手術方式主要包括： (1)脾包蟲內囊摘除手術[4]：適用于囊腫位于脾上下極、青少年脾包蟲病。靠近脾表面的且相對游離的囊腫多為單囊，手術相對簡單、安全。青少年時期，脾具有重要的免疫功能，可降低脾切除術后兇險性感染的風險。(2)囊腫去頂減壓、網膜填塞修補：適用于肝門區周圍的包蟲，包括合并感染及膽漏者，距網膜較遠部位的包蟲采用此法會出現上腹脹滿不適、惡心，甚至發生機械性腸梗阻。(3)外囊剝離：是一種全新的根治性手術，具有創傷小、并發癥少、根治性等優點，但術中也有出血、包蟲囊壁破裂的風險。(4)脾切除：可降低術后復發轉移和圍手術期出血的風險，主要適用于多發囊腫、囊徑較大，甚至幾乎占據脾臟實質者[8]。本例選擇腹腔鏡下脾切除術，具有創傷小、視野清楚、手術時間短、術后恢復快等優點，目前作為一種常規手術在越來越多的醫院開展。本例患者術中發現脾上極囊腫存在一陳舊性破口，吸盡囊液后用雙氧水處理囊腔，囊腔周圍用浸泡有20%高滲鹽水的小紗布塊加以保護，腹腔使用高滲鹽水浸泡，最后再使用生理鹽水洗盡腹腔，從每一個操作環節防止囊腫的復發。

臨床上高度懷疑脾臟包蟲囊腫的診斷時，除與各種引起脾大的原發疾病(如肝硬化、特發性血小板減少性紫癜等)相鑒別外，還應詳細地追蹤病史，尤其是有疫區居住史的高危人群；同時應行CT檢查，CT是目前診斷脾包蟲病非常有價值的影像學方法，包蟲病的特征性表現在CT掃描中均可顯示，其定性診斷率高。有條件的單位，可行Casoni試驗檢查，它是診斷脾包蟲病比較敏感的一種方法，陽性率可達50%～80%[5]，可能與脾臟血液循環豐富，吸收抗原物質較多有關，但特異性稍差。其次，脾包蟲病的手術須遵循囊腫整塊切除的原則，術中盡可能避免包蟲囊腫破裂，因包蟲囊腫破裂后，囊液流出可引起過敏反應， 甚至發生休克， 包蟲的頭節、子囊可隨囊液擴散導致繼發性包蟲囊腫。若術中不慎囊腫破裂，囊液流出，可吸盡囊液，使用0.5%硝酸銀溶液、3%H2O2、20%高滲鹽水等腹腔浸泡5～10 min，然后使用0.9%生理鹽水沖洗腹腔，減少過敏性休克、腹腔種植復發等并發癥[9]。此外，術后采用甲苯咪唑或阿苯達唑等藥物抗寄生蟲治療，減少復發的風險。世界衛生組織指南指出[10]，術前1個月至術前4 d常規使用阿苯達唑或者術前3個月使用甲苯咪唑抗寄生蟲治療，可軟化囊腫、減輕囊內壓力，增加手術的可切除術性。為了盡可能地減少復發，術后建議繼續服用抗寄生蟲治療。

本例術前時間短，不能明確診斷，行腹腔鏡下脾臟切除術，術中即時送檢囊液病理，使用H2O2破壞囊壁、高滲鹽水浸泡腹腔，術后1個月持續服用阿苯達唑，從而減少過敏反應發生及包蟲復發的風險。

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引證本文：LIU H, GAN XM, XIONG J, et al. A case of primary single splenic hydatid cyst[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 535-537. (in Chinese)

劉洪， 甘雪梅， 熊杰， 等. 原發性單發脾包蟲囊腫1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(3): 535-537.

(本文編輯：王 瑩)

A case of primary single splenic hydatid cyst

LIUHong,GANXuemei,XIONGJie,etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,DazhouCentralHospital,Dazhou,Sichuan635000,China)

echinococcosis； splenectomy； case report

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.031

2016-11-03；

2016-11-16。

劉洪(1988-),男,主要從事肝膽胰等疾病的研究。

劉明忠，電子信箱: 1061859219@qq.com。

R532.32

B

1001-5256(2017)03-0535-03