自身免疫性肝硬化合并門靜脈血栓及脾梗塞1例報告

王蓋昊， 劉凱輝， 翟衛春， 于曉輝

(蘭州軍區蘭州總醫院 消化科， 蘭州 730050)

病例報告

自身免疫性肝硬化合并門靜脈血栓及脾梗塞1例報告

王蓋昊， 劉凱輝， 翟衛春， 于曉輝

(蘭州軍區蘭州總醫院 消化科， 蘭州 730050)

肝硬化; 靜脈血栓形成; 脾梗塞; 病例報告

1 病例資料

患者女性，77歲，因“腹脹、乏力、納差10年，加重1周”于2013年7月13日入本院。10年前患者因腹脹、乏力、納差在當地醫院診斷為失代償期肝硬化合并腹水，當時未能明確肝硬化病因，給予保肝、利尿等治療后癥狀緩解。近1周患者上述癥狀再次加重，伴持續性腹痛，無惡心、嘔吐、黑便和身目黃染等。查體：腹部膨隆，腹壁靜脈顯露，全腹壓痛、反跳痛，脾大，左鎖骨中線肋下2 cm觸及，質硬光滑，有觸痛，墨菲氏征陰性，移動性濁音陽性。既往史：患者于2005年11月和12月先后2次行食管曲張靜脈硬化治療。入院后查：WBC 9.66×109/L、中性粒細胞計數7.67×109/L、中性粒細胞百分比79.4%；AST 53 U/L、ALT 20 U/L、Alb 41.5 g/L、TBil 26.10 μmol/L、Cr 166.0 μmol/L 、尿素氮28.90 mmol/L、氯 95.0 mmol/L、鉀 5.40 mmol/L、鈉 130.2 mmol/L；D-二聚體4.61 mg/L；肝炎系列(HBV血清學標志物、HBV前S1抗原、乙型肝炎核心抗體IgM、HCV抗體、HAV抗體IgM、HEV抗體IgM)陰性；抗核抗體陽性、抗肝腎微粒體抗體陽性；CEA、AFP未見明顯異常。腹部超聲：肝硬化，門靜脈增寬，其內聲像圖所見，考慮栓子；慢性膽囊炎；膽囊結石(多發)；脾腫大，聲像圖所見，考慮脾梗死，其他病變待排；腎囊腫(左)；腹腔積液。上腹部CT示：肝硬化，左內葉稍低密度影，考慮為再生結節可能；少量腹水；脾腫大，脾臟多發鈣化灶，脾臟低密度影，多考慮脾梗塞；腸系膜上靜脈、脾靜脈及門靜脈主干血栓形成(圖1,2)；膽囊炎并結石；雙腎囊腫。心電圖示：心房顫動。心臟彩超示：左房擴大；二尖瓣后瓣鈣化；主動脈硬化。24 h動態心電圖：心房顫動伴長R-R 間期(最長達1.6 s)。該患者診斷為：(1)自身免疫性肝炎失代償期肝硬化:自發性腹膜炎、肝腎綜合征、電解質紊亂、門靜脈血栓(portal vein thrombosis, PVT)形成；(2)脾梗塞；(3)膽囊結石并膽囊炎；(4)腎囊腫；(5)心律失常：房顫。該患者住院期間無腸梗阻、腸壞死等外科急腹癥發生，既往有曲張靜脈出血史，PVT未給予抗凝治療。同時，患者脾梗塞未出現膿腫及破裂，且其在一定情況下不加干預可自愈，考慮患者高齡、全身狀況差、肝硬化癥狀明顯，故脾梗塞未給予治療。經抑酸、保肝、利尿、糾正電解質紊亂、抗感染、對癥支持等治療2周后，患者腹痛、腹脹癥狀逐漸緩解，病情穩定后出院。

圖1 上腹部CT示PVT形成(紅色箭頭)

圖2 上腹部CT示脾梗塞形成(藍色箭頭)

2 討論

PVT是肝硬化常見的并發癥，其發生率高達10%～20%[1]，且發病率隨著肝硬化程度加重而增加[2]。目前，普遍認為肝硬化合并PVT主要機制是：門靜脈高壓使門靜脈系統處于高阻力、高流量、低流速的瘀滯狀態，進而血栓形成。除此之外，血小板降低和凝血因子缺乏可減少門靜脈血流量，但是它們只是PVT形成的誘發因素。同時，有些血栓形成傾向的基因在肝硬化患者發生PVT中起著重要作用，如凝血因子V Leiden基因突變與血栓形成有關[3]。但是，王曉霖等[4]認為肝硬化可引起嚴重的凝血因子合成障礙，出血傾向明顯，不利于血栓形成。PVT形成臨床表現一般無特異性，較常見的是消化道出血、腹痛、黃疸和肝性腦病[2,5]，而肝硬化合并PVT形成患者可同時伴有腹水、自發性腹膜炎，容易誤診為細菌性腹膜炎，掩蓋PVT形成[6]，因此，臨床工作中要加強對該疾病的認識。目前，關于由肝硬化引起的脾梗塞病例有少量報道，但在此基礎上合并PVT和房顫尚未見報道，本病例就脾梗塞發生的原因進行深入研究討論。

脾梗塞是因脾動脈或其一條分支或更多分支阻塞導致的脾臟相應部位壞死，多發生于血液系統及心血管系統疾病等病變基礎上，偶可因感染[7]、手術[8]引起。脾臟血液供應豐富并接受近5%心輸出量，從而使其更易于發生梗塞[9]。近年來，大量證據表明任何能引起脾動脈血流滯流、微循環內凝血的情況均可導致脾梗塞。肝硬化患者大多伴有門靜脈高壓，存在血流動力學改變情況。范玲燕等[10]認為肝硬化引起脾梗塞的機制是：門靜脈壓力增高引起脾臟慢性瘀血和脾索纖維組織增生，進而脾動脈擴張、卷曲后可發生粥樣硬化；脾功能亢進時脾內滯留大量血細胞，血小板淤滯增加，一定情況下可能發生黏集形成血栓，這些因素易導致脾梗塞發生。喬宇等[11]認為門靜脈高壓易引起靜脈回流受阻,脾臟慢性淤血、腫大，脾組織中血管床明顯減少,血管壁發生慢性炎癥反應,并有玻璃樣變性等改變,致血管阻塞引起梗塞。該患者脾梗塞原因考慮為PVT、脾靜脈血栓形成以及有效側支循環未形成引起脾靜脈血流障礙，脾臟淤血腫大，繼而脾動脈血流緩慢、流量減少，脾動脈發生血栓機會增加，脾梗塞發生。除此，房顫患者大部分伴有左心房附壁血栓，一旦血栓脫落可引起體循環栓塞，包括脾梗塞，該患者同時合并房顫可能是脾梗塞發生的一個重要因素。Schattner等[9]在回顧性分析急性脾梗塞病因時認為房顫與脾梗塞高度相關,而Antopolsky等[12]研究發現約23%脾梗塞患者是由房顫引起的。劉東斌等[13]和Wei等[14]也分別研究發現房顫合并脾梗塞患者糾正房顫后病情好轉，避免了外科手術干預。左心耳血栓是房顫引起血栓的一個重要標志，經食道超聲心動圖是檢查左心耳血栓的“金標準”。該患者心臟彩超雖未提示左心房內存在血栓，尤其是左心耳，但因其未行經食道超聲心動圖檢查，以及有口服地高辛以控制心室率治療，故不排除房顫引起脾梗塞可能。Schattner等[9]在研究統計中發現自身免疫性疾病如抗磷脂綜合征和系統性紅斑狼瘡也可引起脾梗塞，但其具體發病機制尚不明確，該患者為自身免疫性肝硬化，是否可引起脾梗塞尚不能定論。

總之，本例患者肝硬化門靜脈高壓和血栓雙重原因造成脾臟血液滯留，血流緩慢，血液黏稠度增加，激活了脾臟的免疫細胞釋放大量的炎癥因子，是造成脾梗塞的主要原因；其次，房顫引起的栓子阻塞脾動脈或其分支，進而造成脾臟血流供應障礙，可能是脾梗塞形成的次要原因。

[1] FIMOGNARI F L, VIOLI F. Portal vein thrombosis in liver cirrhosis[J]. Intern Emerg Med, 2008, 3(3): 213-218.

[2] DANILA M, SPOREA I, POPESCU A, et al. Portal vein thrombosis in liver cirrhosis—the added value of contrast enhanced ultrasonography[J]. Med Ultrason, 2016, 18(2): 218-233.

[3] FRANCOZ C, VALLA D, DURAND F. Portal vein thrombosis, cirrhosis, and liver transplantation[J]. J Hepatol, 2012, 57(1): 203-212.

[4] WANG XL, CHEN XJ. Autoimmune hepatitis and cirrhosis with splenic infarction and cerebral infarction: a report of one case[J]. J Clin Hepatol, 2014, 30(5): 451-452. (in Chinese) 王曉霖, 陳秀記. 自身免疫性肝炎肝硬化合并脾梗塞、腦梗塞1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2014, 30(5): 451-452.

[5] HOU Y. The clinical comparison of cirrhosis patients with different etiological upper digestive tract hemorrhage[J]. J Clin Exp Med, 2015, 14(12): 999-1001. (in Chinese) 侯昀. 肝硬化不同病因上消化道出血患者的臨床對比[J]. 臨床和實驗醫學雜志, 2015,14(12): 999-1001.

[6] WANG T, YANG FF, HUANG YX, et al. A case report of superior mesenteric venous thrombosis in hepatitis B-related cirrhosis[J]. Chin J Hepatol, 2012, 20(1): 69-70. (in Chinese) 汪婷, 楊飛飛, 黃玉仙, 等. 乙型肝炎肝硬化合并腸系膜上靜脈血栓1例[J]. 中華肝臟病雜志, 2012, 20(1): 69-70.

[7] HEO DH, BAEK DY, OH SM, et al. Splenic infarction associated with acute infectious mononucleosis due to Epstein-Barr virus infection[J]. J Med Virol, 2017, 89(2): 332-336.

[8] MYUNG DS, CHUNG CY, PARK HC, et al. Cerebral and splenic infarctions after injection of N-butyl-2-cyanoacrylate in esophageal variceal bleeding[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(34): 5759-5762.

[9] SCHATTNER A, ADI M, KITROSER E, et al. Acute splenic infarction at an academic general hospital over 10 years: presentation, etiology, and outcome[J]. Medicine(Baltimore), 2015, 94(36): e1363.

[10] FAN LY, HU P, WANG N, et al. A case of liver cirrhosis with spontaneous splenic infarction[J]. J Chongqing Med Univ, 2009, 34(1): 36, 108. (in Chinese) 范玲燕, 胡鵬, 王娜, 等. 肝硬化合并自發性脾梗塞報告1例[J]. 重慶醫科大學學報, 2009, 34(1): 36, 108.

[11] QIAO Y, NIU JQ, JIANG WG. Two cases of liver cirrhosis with splenic infarction[J].J Norman Bethune Univ (Med Sci), 1996, 22(3): 318. (in Chinese) 喬宇, 牛俊奇, 姜蔚國. 肝硬化并發脾梗塞——附二例報告[J]. 白求恩醫科大學學報, 1996, 22(3): 318.

[12] ANTOPOLSKY M, HILLER N, SALAMEH S, et al. Splenic infarction: 10 years of experience[J]. Am J Emerg Med, 2009, 27(3): 262-265.

[13] LIU DB, LIU JF, LIU Q, et al. Diagnosis and treatment of splenic infarction (report of 7 cases)[J]. Chin Bases Clin General Surg, 2011, 18(2): 200-201. (in Chinese) 劉東斌, 劉家峰, 劉強, 等. 脾梗塞的診斷和治療 (附7例報道)[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2011, 18(2): 200-201.

[14] WEI CC, CHIU CZ. Atrial fibrillation and splenic infarction presenting with unexplained fever and persistent abdominal pain—a case report and review of the literature[J]. Acta Cardiol Sin, 2012, 28(2): 157-160.

引證本文：WANG GH, LIU KH, ZHAI WC, et al. Autoimmune cirrhosis with portal vein thrombosis and splenic infarction: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 516-518. (in Chinese)

王蓋昊， 劉凱輝， 翟衛春， 等. 自身免疫性肝硬化合并門靜脈血栓及脾梗塞1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(3): 516-518.

(本文編輯：林 姣)

Autoimmune cirrhosis with portal vein thrombosis and splenic infarction: a case report

WANGGaihao,LIUKaihui,ZHAIWeichun,etal.

(DepartmentofGastroenterology,LanzhouGeneralHospitalofLanzhouMilitaryCommand,Lanzhou730050,China)

liver cirrhosis; venous thrombosis; splenic infarction； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.024

2016-10-24；

2016-11-14。

全軍醫藥衛生科研計劃項目(CLZ14JB01)

王蓋昊(1989-)，男，主要從事肝炎、肝硬化研究。

于曉輝，電子信箱：yuxiaohui528@126.com。

R575.2

B

1001-5256(2017)03-0516-03