經尿道精囊腺鏡下精阜內切開術治療射精管梗阻及血精癥

張衛星 秦帥鋒 王朝亮 常軻祎 張天標 李銳 王瑞

(鄭州大學第一附屬醫院 泌尿男科 河南 鄭州 450052)

經尿道精囊腺鏡下精阜內切開術治療射精管梗阻及血精癥

張衛星 秦帥鋒 王朝亮 常軻祎 張天標 李銳 王瑞

(鄭州大學第一附屬醫院 泌尿男科 河南 鄭州 450052)

目的 探討經尿道精囊腺鏡(seminal vesiculoscopy)下精阜內切開術治療射精管梗阻(ejaculatory duct obstruction，EDO)及血精癥(hemospermia syndrome，HSS)的臨床效果。方法 18例射精管梗阻患者及22血精癥患者接受經尿道精囊腺鏡下精阜內切開術(transurethral endo-incision of seminal colliculus by seminal vesiculoscopy，TUEISC)，觀察經尿道精阜內切開術對射精管梗阻及血精癥的治療效果。結果 術后6個月隨訪發現18例EDO患者中有15例精液量增多(83.3%)，11例精液中出現精子(61.1%)。22例HSS患者中18例血精消失(81.8%)， 4例癥狀無明顯改善(18.2%)。結論 經尿道精阜內切開術治療射精管梗阻及血精癥有顯著療效，且具有操作簡單、安全、并發癥少等優點。

精囊腺鏡；射精管梗阻；血精癥

射精管梗阻(ejaculatory duct obstruction，EDO)導致的梗阻性無精癥(obstructive azoospermia，OA)約占男性不育癥的1%，是少數可以通過手術方式治療的男性不育癥的一種[1-2]。血精癥(hemospermia syndrome，HSS)是泌尿男科領域的常見疾病，常規藥物及理療等有一定療效，但對于難治性精囊腺炎可考慮手術治療[3-4]。筆者近年來應用精囊腺鏡(seminal vesiculoscopy)對18例射精管梗阻患者及22血精癥患者施行了經尿道精囊腺鏡下精阜內切開術(transurethral endo-incision of seminal colliculus by seminal vesiculoscopy, TUEISC)，探討其治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料臨床病例分為兩組，第一組收集EDO患者共18例，年齡為20～38歲，平均28.4歲，病程為1～6 a，平均2.8 a。18例患者中，12例無明顯癥狀，6例有泌尿生殖系統感染史，主要包括急慢性前列腺炎及淋病。病因包括先天性因素12例(66.7%)、泌尿生殖系統感染6例(33.3%)。所有入組患者泌尿生殖系統體格檢查、性激素6項、染色體核型檢查均無明顯異常，連續常規查精液分析3次?；颊呔悍治鲋笜税ǎ壕毫繛?～4.0 ml，平均為1.3 ml，pH值為5.0～7.8，平均為6.8，精液中均未檢測到精子。精漿生化分析指標包括：精漿果糖為1.0～10.8 mmol/L，平均為4.6 mmol/L，α-葡萄糖苷酶為1.2～18.6 U/ml，平均為8.0 U/ml。肛門指診(digital examination of rectum, DER)雙側精囊腺增大可觸及硬結者9例，單側精囊腺增大可觸及硬結者3例，未觸及明顯異常者6例。經直腸超聲(TRUS)檢查：雙側精囊擴張9例，單側精囊擴張3例，射精管囊腫4例，未發現明顯異常者2例。

第二組共收集HSS患者22例，年齡為26～53歲，平均48.6歲，病程為1～3 a，平均1.6 a。入組前均行凝血功能等相關檢查排除血液性疾病，行MRI等影像學檢查排除腫瘤性疾病。22例患者中，17例僅表現為無痛性血精，余無其他明顯不適癥狀，5例伴隨有泌尿生殖系統感染癥狀，主要包括急慢性前列腺炎，表現為腰骶部、會陰部疼痛不適，尿頻尿急，自覺性功能減退，精神壓力大。

兩組病例入組時間為2011年7月至2013年4月，手術均由同一個主任醫師主刀完成，以避免由不同操作者技術水平差異給術后效果造成誤差。

1.2 手術方法18例EDO患者及22例HSS患者均接受了TUEISC。麻醉成功后，取截石位，常規消毒鋪巾，連接精囊腺鏡裝置，經尿道置入精囊腺鏡，以5%甘露醇溶液持續沖洗，檢查尿道黏膜及精阜，患者精阜處可隆起，如射精管開口難以尋及，可通過加大沖洗壓力來暴露，分別進入左右兩側射精管口，繼續推進精囊腺鏡可進入該側輸精管壺腹及該側精囊腺內。對于血精癥患者，進入精囊腺內可見精囊腺呈蜂窩狀，其內多充滿渾濁咖啡色絮狀物及血塊，部分患者精囊腺小囊內可見褐色小結石形成，暫停沖洗，經精囊腺鏡以無菌注射器抽取雙側精囊腺液留送常規鏡檢及細菌培養，而后直視下以5%甘露醇溶液將上述血塊及小結石全部沖洗干凈，隨后用左氧氟沙星注射液沖洗雙側精囊腺，結束后退鏡。

對于射精管梗阻患者，精阜處射精管開口一般難以尋及，以精囊腺鏡于前列腺小囊5點及7點鐘位置為入口試推進精囊腺鏡，一般均可破膜進入該側射精管及該側輸精管壺腹，術中可見乳白色、黃褐色液體流出，讓助手經直腸按壓精囊腺、前列腺時多可見渾濁精液涌出，一般常規探測該側精囊腺，精囊腺內炎癥、出血明顯則同時給予左氧氟沙星注射液沖洗，確定雙側射精管通暢后，退出精囊腺鏡，留置F16～F18雙腔氣囊尿管并固定，術畢。術后預防性應用地塞米松和左氧氟沙星等防止炎癥及其導致的粘連。

1.3 統計學分析采用SPSS 21.0統計軟件分析數據，分析射精管梗阻患者TUEISC治療前、后精液量，精漿果糖，α-葡萄糖苷酶水平，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

18例EDO患者和22例HSS患者均成功接受TUEISC術，手術時間為18～40 min，平均為28 min，術中出血少，術后給予留置導尿管2 d，給予左氧氟沙星注射液抗菌消炎7 d，口服地塞米松片10 mg、qd、po 20 d。鼓勵患者術后1周規律開始性生活。

2.1 EDO患者術后結果術后1個月后復查精液常規，精漿生化；觀察精液中有無精子并檢測精液質量。復查結果顯示18例EDO患者中15例(83.3%)精液檢質量有不同程度的改善，其中11例(61.1%)精液分析中檢出活精子。其相關指標包括精液量、精液pH值、精漿果糖、α-葡萄糖苷酶水平。見表1。

表1 手術前后精液參數比較(±s)

注：aP<0.01。

2.2 HSS患者術后結果術后6月隨訪結果：18例HSS患者血精完全消失(81.8%)，4例患者術后仍間斷出現血精癥狀(18.2%)。所有EDO及HSS患者術前均行精液細菌培養，僅5例患者精液細菌培養結果陽性，陽性致病菌包括人葡萄球菌2例、頭葡萄球菌1例、沃氏葡萄球菌1例、表皮葡萄球菌1例。術中抽取雙側精囊腺液標本細菌培養僅1例陽性，陽性致病菌為洛非不動桿菌。兩組患者均未出現尿道狹窄、尿液精道逆流、直腸損傷等術后并發癥。

3 討論

EDO是男性不育癥的常見原因之一，病因為先天性或后天性[5]。大部分EDO患者無明顯臨床癥狀，而以婚后不能生育就診時發現，少數患者合并急、慢性前列腺炎，可有腰骶部、會陰部疼痛不適，精液量少等臨床不適癥狀。其診斷主要依靠病史、泌尿男科?？茩z查、精液分析、精漿生化、經直腸指診及經直腸超聲、CT、MRI等。血精癥是泌尿男科常見的疾病之一，指在正常性生活射精和遺精時排出含紅細胞的精液，呈鮮紅色、暗紅色、帶有血絲或者血塊。血精癥病因復雜，多見于良性、自限性疾病，臨床上多見于精囊腺病變，如精囊腺結核、急慢性精囊腺炎、精囊腺腫瘤等，尤其以精囊炎最為常見[6-7]。部分血精癥患者往往同時并存射精管梗阻，盆腔MRI可作為其首選影像學檢查。

射精管及精囊腺位置隱蔽，與周圍組織解剖關系復雜，在泌尿腔鏡技術問世之前，泌尿男科醫師對此束手無策，EDO及HSS采取保守療法效果極差，泌尿腔鏡技術的發展拓寬了泌尿男科醫師的視野與手術范圍，使過去無法直視的深部組織器官得以呈現在我們眼前。Farley等[8]最早于1973年即開始嘗試采用TURED治療射精管梗阻疾病，因其組織損傷小、出血少、操作簡單、療效顯著等優點曾在泌尿男科疾病的診治過程中被廣泛使用，據文獻報道，該手術對精液質量的改善可達50%～92%[9]。但是TURED具有一定的并發癥，發生率為10%～20%，主要包括術后尿液反流、術后并發附睪炎、逆行射精和膀胱攣縮、術后尿失禁及尿道直腸瘺、術后出血及陰頸勃起功能障礙、術后尿道狹窄等[7]。

近年來，精囊腺鏡以其操作方便、更微創、無需電切、無明顯并發癥等優勢彌補了傳統TURED手術的諸多不足。它融檢查與治療為一體，不僅可以治療射精管梗阻，而且可以直視下深入精囊腺內，對精囊腺內炎性積液、積血、微結石給予沖洗及藥物治療，解除精囊腺梗阻，使精囊腺內淤積物得以徹底清除，代替了傳統的經皮膚瘺道逆行精囊腺及射精管檢查等有創檢查及輸精管穿刺插管精囊腺給藥等治療方法[10]，使對EDO及精囊腺炎的診斷與治療更直接更有效。

TUEISC在本研究中對EDO的有效率為83.3%，對HSS的有效率為81.8%，均在80%以上。18例EDO患者和22例HSS患者在隨訪期間均未出現明顯術后并發癥。術中抽取雙側精囊腺液標本細菌培養僅1例陽性，陽性率低很可能與通過精囊腺鏡三通接頭抽取精囊腺液會導致取材不足有關，此外，不排除0.9%氯化鈉注射液及5%甘露醇注射液具有一定殺菌作用的可能。

綜上所述，TUEISC是治療EDO及HSS的一種簡單、安全、有效的方法，值得在臨床上推廣應用。

[1] Esteves S C,Agarwal A.Reproductive outcomes,including neonatal data,following sperm injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia:case series and systematic review[J]. Clinics (Sao Paulo),2013,68 (Suppl 1):141-150.

[2] Oates R. Evaluation of the azoospermic male[J].Asian J Androl,2012,14(1):82-87.

[3] 王黎,姚啟盛,王曉康,等.輸尿管鏡精囊鏡檢在頑固性血精診療中的應用[J].中國現代手術學雜志,2013,17(2):154-156.

[4] Xu B,Li P,Niu X,et al.A new method of chronic and recurrent seminal vesiculitis treatment[J].J Endourol,2011,25(11):1815-1818.

[5] 肖恒軍,劉小彭,張炎,等.頑固性血精癥原因分析和治療對策[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2012,6(5):392-394.

[6] Kurkar A,Elderwy A A,Awad S M.Hyperuricemia:a possible cause of hemospermia [J].Urology,2014,84 (3):609-612.

[7] 宋立,汪祖林,羊繼平,等.經尿道精囊鏡技術診治血精的臨床研究[J].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2012,6(3):225-228.

[8] 涂響安,趙良運,趙亮.經尿道射精管切開術治療射精管梗阻的效果(附60例報告)[J].北京大學學報(醫學版),2011,43(4):559-561.

[9] Han C H, Liang Q, Dong B Z,et al.The Transurethral seminal vesiculoscopy in the diagnosis and treatment of the seminal vesicle disease[J].Cell Biochem Biophys,2013,66(3):851-853.

[10]王磊,劉智勇,許傳亮,等.經尿道精囊鏡診治頑固性或復發性血精162例臨床資料分析[J].中華男科學雜志,2013,19(6):531-534.

Transurethral endo-incision of seminal colliculus by seminal vesiculoscopy in the treatment of ejaculatory duct obstruction and hemospermia syndrome

Zhang Weixing, Qin Shuaifeng, Wang Chaoliang, Chang Keyi, Zhang Tianbiao, Li Rui, Wang Rui

(DepartmentofUrologyandAndrology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To explore the therapeutic effect of transurethral endo-incision of seminal colliculus by seminal vesiculoscopy in the treatment of ejaculatory duct obstruction and hemospermia syndrome. Methods Eighteen patients with ejaculatory duct obstruction and 22 patients with hemospermia syndrome received transurethral endo-incision of seminal colliculus by seminal vesiculoscopy, and the data were analyzed to observe the incision therapeutic effect. Results In all the cases followed up more than six months after TUEISC, semen volume increased in 15 patients with ejaculatory duct obstruction (83.3%), and sperm could be found in 11 cases (61.1%). Hematospermia disappeared in 18 cases of patients with hemospermia syndrome (81.8%), and 4 cases were ineffective (18.2%). Conclusion TUEISC has a significant therapeutic effect in the treatment of ejaculatory duct obstruction and hemospermia syndrome with simple operation, safety, less complications and so on.

seminal vesiculoscopy；ejaculatory duct obstruction；hemospermia syndrome

張衛星，E-mail：chakyi1161@sina.com。

R 697

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.05.002

2016-07-11)