某高校醫(yī)院醫(yī)保后門診狀況分析

馬麗珍+楊雨

[摘要] 目的 考查某高校醫(yī)院醫(yī)保后的門診狀況，分析其中存在的問題，為高校醫(yī)療保障工作提供借鑒。 方法 將門診對象分為學(xué)生組和教職工組，采用定量分析法考查2010～2015年校醫(yī)院就診人次和金額變化，以2011年和2013年為例分析處方排名前15位的藥品狀況。 結(jié)果 醫(yī)保后醫(yī)療費用大幅增長的趨勢得到扭轉(zhuǎn)，藥品使用更加規(guī)范合理；但校醫(yī)院門診量出現(xiàn)顯著下降，醫(yī)療設(shè)備閑置狀況較嚴重，經(jīng)營面臨競爭和挑戰(zhàn)。 結(jié)論 實施醫(yī)保節(jié)省了校方和國家的醫(yī)療報銷費用，提高了校醫(yī)院的合理用藥水平；高校醫(yī)院可建立起師生健康管理和干預(yù)系統(tǒng)，提升衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵；向社會開放，結(jié)合社區(qū)服務(wù)理念到實際工作中；加強與大醫(yī)院的合作，以求得更好的生存和發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)保；高校醫(yī)院；門診狀況

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0178-04

Analysis on the out-patient status of university hospitals after the implementation of medical insurance

MA Lizhen1 YANG Yu2

1.Depatrment of Nursing， School Infirmary， Beijing Union University， Beijing 100101， China； 2.Department of Pharmacy， School Infirmary， Beijing Union University， Beijing 100101， China

[Abstract] Objective To investigate the status of outpatient service in a university hospital after the implementation of medical insurance and to analyze the existing problems in it， hence to provide references for medical security work in colleges and universities. Methods The objects of outpatient service were divided into student group and staff group. Quantitative analysis method was used to investigate changes in both the number and sum of money of outpatient visits to the university hospital from 2010 to 2015. And the situation of top 15 medicines in the list of prescription was analyzed by the example of the year 2011 and 2013. Results After the implementation of medical insurance， the quick upward trend of medical expenses was reversed， and prescriptions turned to be more rational and more standard. But the hospital outpatient amount decreased substantially， and medical equipments were in serious low utilization. The operations of university hospitals were facing competitions and challenges. Conclusion The implementation of medical insurance saves both the university and the country's medical expenses， and improves rational use of drugs in the university hospital. To achieve better survival and developments， college or university hospitals may establish health management and intervention system for the students and teachers to improve the connotation of medical service， open to the society and incorporate concepts of community health service into its practical work， and strengthen its corporations with large hospitals.

[Key words] Medical insurance； University hospital； Out-patient status

北京市高等院校屬于典型事業(yè)單位，教職員工享受公費醫(yī)療待遇期間，醫(yī)療費用增長過快。2011年某高校教職工校內(nèi)、校外門診總金額高達11 508 310.01元。高校的公費醫(yī)療制度演變成了“透支醫(yī)療”，其巨額的醫(yī)藥費也成為高校嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)[1]。從2012年1月1日起，市屬高校在校生繼續(xù)享受公費醫(yī)療，教職員工全部納入醫(yī)保報銷體制。醫(yī)保的實行給高校醫(yī)院帶來巨大的影響，研究醫(yī)保后高校醫(yī)院的利用狀況，對促進基層醫(yī)療資源發(fā)展、保障高校師生群體健康具有重要意義。本研究回顧性分析某高校教工從2009～2015年公費醫(yī)療過渡到醫(yī)保期間校醫(yī)院門診人次、金額和藥品使用量的變化，提出促進高校醫(yī)院發(fā)展的建議，為高校醫(yī)療保障工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

提取2010年12月～2015年12月某校醫(yī)院門診電子系統(tǒng)平臺數(shù)據(jù)，對門診人次、金額、處方用藥量進行歸類統(tǒng)計。

1.2 方法

將某校醫(yī)院門診對象分為學(xué)生組和教職工組，采用定量分析法考查2010～2015年學(xué)生組和教職工組就診人次和金額的變化，以及醫(yī)保前后處方排名前15位的藥品狀況。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生和職工門診總?cè)舜魏徒痤~比較

近年來享受公費醫(yī)療的學(xué)生就診人次數(shù)波動較小，而教職工變化顯著。2011年為教職工享受公費醫(yī)療最后1年，存在突擊開藥現(xiàn)象，致使就診人次數(shù)顯著上升，比2010年增長40.5%。2012年實行醫(yī)保后職工的就診人次大幅下降，比2011年下降了54.0%。2013又繼續(xù)呈下降趨勢，2015年就診人次數(shù)不及2011年峰值的一半，僅占2015年門診總?cè)舜?3.4%。2011年教職工門診金額也處于峰值。2012年醫(yī)保正式運行后，教職工就診金額迅速回落，比2011年下降了52.7%。而近年來享受公費醫(yī)療的學(xué)生，其門診金額變化趨勢較平穩(wěn)。另外，某校教職工與學(xué)生人數(shù)比雖在1∶4左右，但教職工門診金額占總金額的比例較高，在72.3%～88.2%之間。門診總金額變化趨勢主要受教職工消費變化影響，與其變化趨勢高度平行。見表1。

2.2 學(xué)生和職工平均每人就診次數(shù)和次均就診金額比較

由表1數(shù)據(jù)分別計算學(xué)生和教職工平均每人就診次數(shù)和次均就診金額，考查學(xué)生和職工組就診狀況變化，結(jié)果顯示，處于公費醫(yī)療的大學(xué)生患病率低，健康狀況普遍較好，平均每人的就診次數(shù)不到1次，有部分學(xué)生1年內(nèi)都沒有到某校醫(yī)院就診。大部分學(xué)生的醫(yī)療花銷較少，平均每次就診金額為20元左右。2011年教職工平均每人就診次數(shù)達到峰值，醫(yī)保后大幅降低，2012年和2013年平均每人就診次數(shù)均不到2011年的50%，甚至低于2010年35%～40%，而職工的次均就診金額每年都呈現(xiàn)上漲趨勢。見表2。

表2 學(xué)生和職工平均每人就診次數(shù)和次均就診金額比較

2.3 處方量最多的藥品品種發(fā)生變化

選取較有代表性的年度2011年和2013年門診數(shù)據(jù)，對門診使用頻度排名前15位的藥品作比較和分析。DDDs表示每一藥物的年消耗量除以該藥的限定日劑量，其含義是統(tǒng)計時間內(nèi)藥物使用的頻率大小。因相對于2012年，到2013年為止某校醫(yī)院已實行醫(yī)保2年，與社區(qū)醫(yī)院用藥更加貼近，更能反映醫(yī)保用藥情況。從表3可看出，2011年處方DDDs排名前15位的藥品中，治療感冒、上呼吸道感染藥品占11種。2013年藥品消耗格局和排名發(fā)生變化，抗骨質(zhì)疏松藥碳酸鈣D3片、高血壓用藥苯磺酸氨氯地平片、富馬酸比索洛爾片幾種進口藥品進入前15位用藥。在抗生素使用方面，2011年有2種抗生素進入使用頻度排名前15位藥品，分別列第8位和第9位，2013年僅1種抗生素進入，列第10位。2013年含抗生素藥物處方占總處方百分比為16.9%，低于醫(yī)保前2011年的19.0%。同時，多種治療上呼吸道感染的中藥使用頻度較高，如清開靈、雙黃連口服液、復(fù)方鮮竹瀝液、養(yǎng)陰清肺糖漿等。

3 討論

醫(yī)保的實行使高校教職員工的醫(yī)療消費行為發(fā)生改變，對高校醫(yī)院的運營和發(fā)展產(chǎn)生了深遠的影響。

3.1 職工節(jié)約意識增強，醫(yī)療費用大幅增長的趨勢得到扭轉(zhuǎn)

由于醫(yī)療保險有起付線的限制，職工醫(yī)療消費更加合理，以往公費醫(yī)療的過度開藥得到控制，節(jié)省了巨額開支。醫(yī)保的實行、個人賬戶的建立有利于增強醫(yī)療費用的節(jié)約意識，強化醫(yī)療消費行為的自我約束[2-3]。職工在就診過程中，代開藥和重復(fù)藥現(xiàn)象也大大減少，就診更加貼合自身實際的需要。

3.2 校醫(yī)院門診用藥更加合理規(guī)范

WHO推薦在藥物利用研究中使用限定日劑量DDD[4]，其定義為用于主要治療目的的成人藥物平均日劑量[5]。DDD值以《臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》和藥品說明書為設(shè)定依據(jù)[6]。DDDs用于分析、評價藥物在臨床的地位，判斷藥品實際消耗量及其變化趨勢[7]。DDDs越大，說明此種（類）藥品應(yīng)用頻率越高，反映臨床對該藥的選擇傾向越大[8]。經(jīng)對校醫(yī)院藥品的使用頻度按DDDs值統(tǒng)計，抗生素DDDs值較小，說明實行醫(yī)保后醫(yī)師使用抗生素治療更加慎重。門診患者處方抗菌藥物使用率均未超過20%，符合原衛(wèi)生部2012版的最新整治方案，即控制綜合醫(yī)院門診患者處方抗菌藥物使用率不超過20%的要求[9]。同時，多品種治療上呼吸道感染的中藥進入使用頻度前15位，在校醫(yī)院大量使用，有治療效果好、費用低廉的優(yōu)點，更重要的是顯著降低了抗生素的使用，避免了抗生素大量使用造成細菌耐藥性，有利于患者健康，值得在高校醫(yī)院和社會醫(yī)院推廣。

3.3 校醫(yī)院藥品目錄發(fā)生變化，次均藥費金額持續(xù)上漲

由于醫(yī)保取消了原公費醫(yī)療的一些用藥限制，質(zhì)優(yōu)不良反應(yīng)少和具有更好治療效果的藥品受到教職工青睞，以前價格低廉的一部分公費醫(yī)療品種，教職工已較少問津或不再使用。校醫(yī)院根據(jù)臨床需求結(jié)合自身醫(yī)療機構(gòu)實際特點，增加了常見慢性病用藥，引入了更好劑型和治療效果的品種，與醫(yī)保用藥接軌。醫(yī)保后某校醫(yī)院所備藥品的新舊更替，是職工和學(xué)生次均醫(yī)療費用每年增漲的主要原因。建議高校醫(yī)院對藥品目錄進行精細篩選，將基本藥物目錄品種引入高校醫(yī)院作為參考，積累“質(zhì)優(yōu)價優(yōu)”的藥品，并提高基本藥物的內(nèi)涵和使用率[10]，以促進合理用藥。

3.4 門診教職工患者發(fā)生明顯分流，校醫(yī)院門診量大幅下降

某校近年來在校職工人數(shù)呈平穩(wěn)上漲，但職工在校醫(yī)院就診人次幾乎連年下降。原因在于醫(yī)保取消了一些就診和轉(zhuǎn)診上的限制，校醫(yī)院的功能相對減弱。當(dāng)校醫(yī)院醫(yī)療水平和藥品配備等不能滿足教職工需要時，參保的教職工較易轉(zhuǎn)向其他醫(yī)院就醫(yī)，尤其是可以選擇居住地附近便捷的社區(qū)醫(yī)院，持卡就醫(yī)為此提供了便利的條件。因此門診教職工患者發(fā)生明顯分流，使校醫(yī)院門診量下降，甚至低于醫(yī)保前2年的數(shù)值。

3.5 醫(yī)療設(shè)備閑置、高素質(zhì)人才缺乏導(dǎo)致校醫(yī)院利用效率不足

校醫(yī)院為提高診療量購買了較先進的醫(yī)療器械，如B超機、化驗和X光線設(shè)備等，但是閑置現(xiàn)象比較嚴重。教職工對大型醫(yī)院的診治水平和醫(yī)療效果更加信任，傾向于選擇社會醫(yī)院，這使校醫(yī)院的物力資源未得到充分利用。

從人力資源上看，高校衛(wèi)生工作人員的素質(zhì)決定著高校醫(yī)療衛(wèi)生的水平。與社會醫(yī)院相比，校醫(yī)院由于待遇和編制問題難以引入較高素質(zhì)的醫(yī)療人才。同時，校醫(yī)院的科室崗位配置也不全，一些熱門或高收入業(yè)務(wù)科室難以招聘到人才，如口腔科和外科醫(yī)師常年空缺，而醫(yī)藥衛(wèi)生人才建設(shè)是建立一個高效的衛(wèi)生系統(tǒng)的重中之重[11]，校醫(yī)院的醫(yī)療水平直接關(guān)系著師生疾病的轉(zhuǎn)歸[12]，因而在較高水平醫(yī)療專業(yè)人才配置不足又缺乏特色業(yè)務(wù)科室的情況下，校醫(yī)院利用效率難以提升。

4 結(jié)論和建議

4.1 結(jié)論

將公費醫(yī)療納入職工醫(yī)療保險制度，是公費醫(yī)療改革的信號，也是社會醫(yī)療保險制度的一體化邁出的關(guān)鍵一步[13]。醫(yī)療保險節(jié)省了校方和國家的巨額醫(yī)療報銷費用，促進了處方的合理性，大處方、重復(fù)用藥得到控制，抗菌藥物使用率進一步降低，從而引導(dǎo)了合理的藥品消費，校醫(yī)院的合理用藥水平提高。另一方面，醫(yī)保的實施也使校醫(yī)院的門診量下降，其生存和發(fā)展面臨競爭挑戰(zhàn)。長期以來，高校醫(yī)療機構(gòu)被視為可被社會醫(yī)療機構(gòu)所替代的醫(yī)療部門，它在校園疾病預(yù)防、師生健康監(jiān)測、健康教育、傳染病預(yù)防等學(xué)校公共衛(wèi)生工作中的作用也被弱化和忽視[14]。此種狀況也不利于社會醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化分配。與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)一樣，高校的醫(yī)院也屬于基層醫(yī)療機構(gòu)，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一個重要組成部分，擔(dān)負著首診、慢病管理以及公共衛(wèi)生等工作，同樣可以在緩解“看病難、看病貴”及合理利用醫(yī)療資源方面承擔(dān)重要角色。其功能定位與社區(qū)衛(wèi)生職能基本一致[15]，高校醫(yī)院更是學(xué)院師生健康保駕護航的職能部門[16]。高校是知識資本和人力資本的生產(chǎn)地[17]，北京擁有非常豐富的高校教育資源，因此高校醫(yī)院具有廣闊的發(fā)展空間。同社區(qū)衛(wèi)生中心相比，高校醫(yī)療機構(gòu)具有自身的優(yōu)勢，比如：①醫(yī)患關(guān)系建立在師生關(guān)系和同事關(guān)系基礎(chǔ)之上，醫(yī)患之間親和性強，有良好的就診氛圍。②高校醫(yī)院服務(wù)對象的綜合素質(zhì)偏高，有較強的自我保健意識[18-19]，就健康觀、衛(wèi)生觀和生命觀的特點來看，他們不僅要求治療疾病，同時需要預(yù)防疾病和增進健康[20]。這有利于建造穩(wěn)定深入的健康宣傳和教育平臺。③高校醫(yī)院服務(wù)群體數(shù)目大而集中，相對固定，有利于開展連續(xù)性的、針對性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，因此應(yīng)重視高校醫(yī)院的建設(shè)，充分利用其在診療和保障作用方面的優(yōu)勢，促進高校衛(wèi)生機構(gòu)的良性發(fā)展。

4.2 建議

在醫(yī)保體制下高校醫(yī)院要贏得更好的生存和發(fā)展，應(yīng)充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源、自身地域和患眾群體的優(yōu)勢。建議：①高校醫(yī)院建立起師生電子健康檔案和慢病管理信息化系統(tǒng)，并立足于師生體檢數(shù)據(jù)的分析，開展健康管理和疾病干預(yù)。這有助于建立高校醫(yī)院首診制，提升日常醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵和增進師生對校醫(yī)院的信任度和忠誠度。②對社會開放，方便附近居民。將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念融入實際工作中，擴展診療目標人群。③加強與大型醫(yī)院的合作，設(shè)立專家到校定期門診，開展與師生群體相關(guān)的特色門診，建立和完善雙向轉(zhuǎn)診機制。

總之，高校醫(yī)院應(yīng)掌握高校衛(wèi)生工作發(fā)展的方向，對衛(wèi)生工作以及校醫(yī)院的發(fā)展運用各種方法科學(xué)地進行預(yù)測、分析，選擇最佳的發(fā)展方案，并及時調(diào)整管理模式，以增強醫(yī)療衛(wèi)生整體能力，立足于社會醫(yī)療機構(gòu)間的競爭和發(fā)展。

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（收稿日期：2016-12-15 本文編輯：張瑜杰）