臨床藥師干預特殊人群不合理用藥的回顧性分析

劉洋+杜婧+李小龍+周妙+王焱

[摘要] 目的 促進臨床特殊人群患者的合理用藥。方法 回顧性分析2015年1～12月石家莊市第四醫院臨床藥師對孕產婦、哺乳期婦女、老年患者及新生兒等特殊人群實施的藥學干預，分析臨床存在的不合理用藥情況。結果 臨床藥師干預特殊人群住院醫囑共計216例次，其中醫師采納干預185例次，干預原因主要是用法用量不適宜（42.10%）、品種選擇不合理（19.44%）、重復用藥（19.00%）等，干預藥物種類以抗生素為主（72.70%）。結論 醫生應重視對藥品說明書和用藥指導原則的學習，臨床藥師為特殊人群臨床合理用藥提供有力的藥學服務和幫助，共同努力降低用藥的不良反應，保證用藥安全有效。

[關鍵詞] 用藥干預；臨床藥師；回顧性分析；特殊人群；不合理用藥；抗感染；抗腫瘤

[中圖分類號] R952 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（b）-0132-04

Retrospective analysis of clinical pharmacist intervening irrational drug use on special groups

LIU Yang1 DU Jing2 LI Xiaolong3 ZHOU Miao1 WANG Yan1

1.Department of Pharmacy， the Fourth Hospital of Shijiazhuang， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China； 2.Department of Pharmacy， the Fifth Hospital of Shijiazhuang， Hebei Province， Shijiazhuang 050021， China； 3.Department of Breast Surgery， the Fourth Hospital of Shijiazhuang， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China

[Abstract] Objective To promote the rational use of drugs in special groups. Methods The drug intervention in pregnant women， lactating women， senile patients and newborns in the Fourth Hospital of Shijiazhuang from January to December 2015 were analyzed retrospectively， and the irrational drug use was analyzed. Results A total of 216 cases of special groups instructions were intervened by clinic pharmacists in 2015， among which physicians adopted 185 cases. The main reasons for intervention were mainly inappropriate dosage （42.10%）， irrational selection （19.44%） and repeated use （19.00%）. The main drug types were antibiotics（72.70%）. Conclusion Doctors should pay attention to the study of drug instructions and guidelines， clinical pharmacists should provide powerful pharmaceutical care and help for clinical rational drug use of special groups， to reduce adverse drug reaction and make sure that the drug is safe and effective.

[Key words] Drug intervention； Clinical pharmacist； Retrospective analysis； Special groups； Irrational drug use； Anti-infection； Antineoplastic

石家莊市第四醫院（以下簡稱“我院”）是以婦產專科為主的三甲醫院，孕婦、乳婦、老年人、新生兒等特殊人群是臨床藥師藥學監護的主要對象，臨床不合理用藥的情況也較常見。為了發揮藥物的治療作用，減少不合理用藥情況的產生，我院臨床藥師在婦科、產科、乳腺外科、新生兒科等重點科室開展藥學服務工作，對運行病歷用藥進行評價，對臨床不合理用藥的問題及時干預，現對2015年干預記錄中涉及特殊人群如新生兒、孕婦、乳腺外科哺乳期婦女及婦科早孕等進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

選取2015年1～12月我院臨床藥師在婦科、產科、乳腺外科、新生兒科等科室對特殊人群患者用藥醫囑進行干預的記錄，特殊人群包括婦科的早孕患者及超過60歲的老年患者、產科的孕婦、乳腺外科的哺乳期婦女、新生兒科的新生兒。用Excel軟件按照干預原因及涉及的藥物種類進行統計。

2 結果

臨床藥師干預特殊人群患者住院醫囑共計216次，其中醫師采納干預185次，有效率85.6%。干預原因統計見表1。干預的藥物種類主要是抗感染藥物、營養及礦物質類、抗貧血藥物及抗腫瘤藥物，見表2。營養藥及抗貧血藥物主要問題多為重復用藥及用藥時間過長。

3 典型實例

3.1 婦科藥學干預

抗菌藥物應用管理是臨床藥學的重點[1-2]，藥師應規范圍術期的預防用藥選擇，根據檢查結果及時調整方案，關注藥物的配伍禁忌和不良反應。

某患者行引產術，預防感染用藥選用阿莫西林克拉維酸鉀。根據2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，婦科手術預防用抗菌藥物應選擇第一、二代頭孢菌素，臨床藥師建議選用頭孢呋辛聯合甲硝唑。

某盆腔炎患者，抗生素方案調整為氨曲南1 g、q12h+甲硝唑氯化鈉注射液0.368 g、q6h，外用雙唑泰陰道凝膠。后宮頸分泌物支原體陽性，抗生素方案增加了阿奇霉素腸溶膠囊0.5 g、qd。但外用藥物臨床并未調整，而雙唑泰對支原體無效，藥師建議改用復方甲硝唑陰道栓。

某婦科患者診斷為黃體破裂，瘢痕子宮，給予靜點氨曲南及甲硝唑抗炎治療。醫囑未單獨開具沖管液體，臨床藥師經過詢問二者在操作時連續輸注。根據藥品說明書和文獻報道[3]，二者存在配伍禁忌，應避免聯合使用，如需同時使用，應增加沖管液體。

某高齡妊娠滋養腫瘤患者，給予EMA-CO方案化療。臨床藥師查房發現患者自服奧美拉唑腸溶膠囊，奧美拉唑的質子泵抑制作用抑制氫泵，主要使通過血液中的H+代謝的甲氨蝶呤血液濃度持續增高[4]，易蓄積產生腎毒性。藥師建議更換為H2受體拮抗劑如西咪替丁，避免可能的不良反應。

3.2 產科藥學干預

感染控制是產科藥學監護的重要內容之一[5-6]，產科藥學有效干預主要針對剖宮產手術感染的預防和治療展開。

某患者行剖宮產術，患者頭孢皮試陽性，臨床選用注射用克林霉素磷酸酯0.6 g、q8h作為術后預防用藥。對于輕中度感染本藥用量為0.6～1.2 g/d，分2～3次使用，此預防用藥一日用到1.8 g/d。臨床藥師提醒劑量增大會增加不良反應的風險。臨床更改醫囑為0.6g、q12h。

某產婦行剖宮產術后發現右卵巢囊腫，行卵巢囊腫剝除術，術后出現發熱、體溫升高，發現腹部切口感染，局部膿液培養+藥敏結果回報提示：MRSA，對頭孢西丁、青霉素、四環素耐藥。臨床抗感染方案為甲硝唑1.25 g、q12h+頭孢曲松3 g、q12h+甲磺酸左氧氟沙星注射液0.2 g、q12h+克拉霉素緩釋片1 g、qd+對乙酰氨基酚栓0.15 g、q8h。臨床藥師分析認為，甲硝唑針對厭氧菌感染，在MRSA培養出來以后應用意義不大，可考慮停用，如繼續應用，應減少單次用量，需根據患者體重60 kg調整為0.45 g/次，一日3～4次給藥；根據培養的藥敏結果，左氧氟沙星、克拉霉素對MRSA敏感，而頭孢曲松只對對甲氧西林敏感的金葡菌有效[7]，應停用。左氧氟沙星1次/d給藥即可；對乙酰氨基酚栓可迅速降低患者體溫，長期應用會掩蓋病情變化，建議改為臨時醫囑，只在必要時使用；注意做好切口的引流和清洗。臨床采納了臨床藥師方案，停用甲硝唑及頭孢曲松，將甲磺酸左氧氟沙星注射液改為0.4 g、qd，對乙酰氨基酚栓改為臨時醫囑，治療3 d后患者體溫恢復正常。

臨床為嚴重貧血孕婦同時開具注射用蔗糖鐵與多維鐵口服溶液，藥師提醒注射劑型會影響口服鐵劑的吸收，應序貫使用，更改醫囑并提醒患者注射用蔗糖鐵停藥5 d后再服用。

某順產患者同時服用鮮益母草膠囊、芪芳氣血口服液、產復欣顆粒。其中鮮益母草膠囊與產復欣顆粒均具有活血調經功效；芪芳氣血口服液與產復欣顆粒均具有補氣血功效，臨床藥師發現患者各項檢測指標正常，建議同類功效中成藥只用1種。

臨床為便秘的孕婦開具乳果糖口服溶液10 mL、tid，藥師發現患者應用后出現輕微腹瀉，甚至誘發早產[8]，建議改為10 mL，晨起一次服用。

3.3 乳腺外科藥學干預

哺乳期乳腺炎是婦產醫院乳腺科常見的疾病，初始可經驗選擇頭孢一、二代治療兼顧哺乳。對于過敏或培養耐藥的患者應根據藥敏結果調整治療方案，MRSA且感染較輕的乳腺炎患者可選用多西環素和克林霉素治療[9]，配合按摩、外敷等輔助治療效果明顯。對于乳腺癌的患者，臨床藥師應重點監護可能的不良反應，對于可能增加不良反應的方案給予干預。

臨床為某哺乳期乳腺炎患者開具氨曲南2 g、q12h，急性乳腺炎主要病原菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬，而氨曲南對葡萄球菌屬、鏈球菌屬無活性。經藥師詢問患者頭孢皮試陽性，建議選用克林霉素，可針對青霉素、頭孢類過敏的陽性菌感染患者，臨床改為克林霉素注射液1.2 g、q12h的方案，提醒患者停止哺乳，注意及時排乳，觀察可能出現的不良反應。患者治療后好轉，未見不良反應。

某哺乳期乳腺炎患者，頭孢過敏，臨床選用氨曲南，膿液培養為多重耐藥的MRSA，僅對左氧氟沙星、慶大霉素、阿米卡星、利福平、萬古霉素敏感，臨床改用注射用左氧氟沙星0.6 g、qd，囑停止哺乳，及時排乳。應用1周后好轉，患者體溫再次升高至37.9℃，拒絕繼續輸液。臨床藥師和患者溝通后分析認為，患者血象正常、CRP下降明顯，考慮感染已基本控制，可采取保守治療，針對腫塊行乳腺按摩、外敷等輔助治療，加用莫匹羅星軟膏外涂[10]，抗感染治療可改變給藥途徑序貫治療，臨床調整醫囑為口服甲磺酸左氧氟沙星片0.6 g、qd，加用莫匹羅星軟膏外涂。更改方案后患者腫塊縮小，復查血常規及CRP正常。

某哺乳期乳腺炎患者，有嚴重的左氧氟沙星過敏史，初始頭孢甲肟治療。膿液培養結果為多重耐藥MRSA，對青霉素類、頭孢類克林霉素、阿奇霉素耐藥。藥師分析頭孢耐藥治療無效應更改方案，喹諾酮類敏感，但鑒于左氧氟沙星嚴重過敏史應慎用，如使用可考慮口服并密切監護。四環素類藥物敏感，可以考慮多西環素。臨床采納建議為患者制訂了注射用多西環素200 mg、qd的方案，患者逐漸好轉。

某高齡乳腺癌患者，化療方案為TAC方案（多西他賽120 mg+吡柔比星 80 mg+環磷酰胺 800 mg）。并輔以注射用奧美拉唑抑酸治療。多西他賽和奧美拉唑均為CYP3A4 的代謝底物[11]，奧美拉唑可能會延緩多西他賽代謝造成蓄積，增加不良反應風險，建議更換為與P450酶親和力低的泮托拉唑治療。

3.4 兒科藥學干預

兒科感染患兒多，抗感染治療是臨床藥師藥學干預的切入點。藥師通過調整抗生素的種類、劑量、給藥頻次，使臨床用藥更為合理。

兒科為1歲4個月支氣管炎患兒開具注射用頭孢硫脒0.8 g，每日1次，根據國家食品藥品監督管理總局發布的第69期《藥品不良反應信息通報》，兒童使用頭孢硫脒后發生不良反應的報告所占比例較高，應每日推薦劑量分次使用，避免單次給藥劑量過大或每日總量超劑量。頭孢硫脒應為2～4次。

新生兒感染、壞死性小腸結腸炎，臨床擬采用頭孢哌酮舒巴坦+哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑三聯方案，頭孢哌酮舒巴坦與哌拉西林他唑巴坦均可覆蓋厭氧菌，聯用甲硝唑重復用藥。甲硝唑新生兒代謝比成人慢，q8h，用法不妥，應改為qd[12]。臨床仍用三聯，甲硝唑用法更改，后患兒好轉。

某患兒體重2.1 kg，診斷為新生兒感染，臨床使用頭孢哌酮舒巴坦鈉。后血常規白細胞持續升高，白細胞：70.1×109/L，中性粒細胞百分比：32.2%，加用美羅培南0.04 g、q12h加強抗感染治療。行腰椎穿刺術，腦脊液常規：外觀黃色透明、蛋白定性（CSF）+、總細胞計數：9600×106/L、白細胞計數：3600×106/L。腦脊液生化：乳酸脫氫酶：75 U/L、蛋白：1.83 g/L。腦脊液白細胞、蛋白明顯高于正常，考慮存在化膿性腦膜炎，繼續給予頭孢哌酮舒巴坦鈉、美羅培南抗感染治療。臨床藥師分析，已送多項培養均未出結果，針對化膿性腦膜炎的治療，美羅培南用量偏低。雖然美羅培南有抗生素后效應[13]，但針對重癥感染，尤其是顱內感染，需要加大給藥頻次。建議美羅培南加量至0.08 g、q8h，臨床更改方案。第2天血常規白細胞降為36.9×109/L，后患兒血象逐漸恢復正常。

4 討論

臨床藥師開展的干預以抗感染預防和治療為主，原因是主要有：抗感染有具體的相關規范、指南等作為參照標準；臨床常用但往往忽視藥物用量、相互作用、配伍禁忌等；感染用藥效果不佳，臨床也需要藥師提供幫助。

藥學干預是特殊人群用藥安全相關影響的主要因素[14-16]，加強對特殊人群的藥學干預是婦產專科醫院臨床藥學的重點工作，但有研究顯示臨床藥師對特殊人群及相關病種的干預較少[17]。合理有效的干預能提高治療效率，減少不良反應，減少患者開支[18]，提高患者獲益的人文性指標[19]。我院臨床藥師在臨床期間發現用藥問題會及時查閱資料，在藥師團隊先開展討論，有把握的找到解決方法后及時告知臨床；拿不準的請教醫師共同探討[20-21]。針對每一個不合理方案都提供修改意見供參考，提高了干預采納率，獲得了臨床的認可。

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