快速康復外科指導下胸腔鏡手術圍術期處理的重建

張銀文+潘亞男+毛曉博+郭春平

[摘要] 目的 探討快速康復外科（FTS）理念指導下胸腔鏡微創手術圍術期處理措施的重建及效果。方法 將2012年6月～2014年12月滄州市人民醫院胸外科收治的肺癌手術患者100例，依據隨機數字表法隨機分為兩組，每組各50例。對照組患者給予傳統的圍術期處理方案，FTS組患者按FTS理念要求處理。分析比較兩組患者術后疼痛評分、并發癥發生率、胸管留置時間、術后住院天數和住院費用。 結果 FTS剔除3例，對照組剔除2例。FTS組術后6、24、72 h疼痛評分[（4.23±0.89）、（5.08±0.80）、（3.96±0.77）分]明顯低于對照組[（4.93±0.81）、（5.50±0.99）、（4.41±0.61）分]，差異有統計學意義（P < 0.05）；FTS組患者并發癥發生率為21.3%，小于對照組的并發癥發生率（33.3%），差異有統計學意義（P < 0.05）；FTS組胸管留置時間[（4.28±1.19）d]明顯少于對照組[（6.29±1.24）d]，差異有統計學意義（P < 0.05）；FTS組住院時間及住院費用[（6.09±1.32）d、（36736.28±4175.30）元]明顯少于對照組[（8.83±1.56）d、（43706.08±6008.31）元]，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 快速康復外科理念指導下胸腔鏡肺葉切除術圍術期處理的改變和優化，可減少并發癥的發生，加快患者術后康復，減少住院時間和住院費用。

[關鍵詞] 快速康復外科；胸腔鏡；肺葉切除術；療效

[中圖分類號] R655.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（b）-0115-05

Reconstruction of perioperative treatment of thoracoscope surgery with fast track surgery guidance

ZHANG Yinwen PAN Ya'nan MAO Xiaobo GUO Chunping

Department of Thoracic Surgery， Cangzhou People's Hospital， Hebei Province， Cangzhou 061000， China

[Abstract] Objective To discuss the reconstruction and effect of the treatment of cheracoscope surgery with the guidance of the fast track surgery concept. Methods From June 2012 to December 2014， in Department of Thoracic Surgery， Cangzhou People's Hospital， 100 lung cancer patients were divided into two groups， with 50 cases in each group， according to random number table. Patients in the control group received conventional perioperative treatment scheme， patients in FTS group received treatment scheme with FTS requirements. The postoperative pain score， complication rate， indwelling time of chest tube， postoperative hospital stay and hospitalization cost of two groups were compared. Results The pain score of FTS group [（4.23±0.89）， （5.08±0.80）， （3.96±0.77） points] was significantly lower than those of the control group [（4.93±0.81）， （5.50±0.99）， （4.41±0.61） points] at 6， 24， 72 h after operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The complication rate of FTS group was 21.3%， which was less than that of the control group （33.3%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The indwelling time of chest tube in FTS group [（4.28±1.19） d] was significantly less than that in control group [（6.29±1.24） d]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The hospitalization time and hospitalization expenses in FTS group [（6.09±1.32） d， （36736.28±4175.30） yuan] were significantly less than those in the control group [（8.83±1.56） d， （43706.08±6008.31） yuan]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Under the guidance of the concept of fast track surgery， VATS lobectomyperi-operative treatment of the change and optimization can reduce complications and accelerate patients after rehabilitation， reduce the hospitalization time and costs.

[Key words] Fast track surgery； Thoracoscope； Palmonary lobectomy； Curative effect

近年來胸腔鏡微創手術以其切口小、術后疼痛輕、恢復快等優點，得到了廣大胸外科醫師的認可和推廣[1]，但相應的圍術期處理仍然延續傳統開胸手術的處理方法[2]。隨著手術方式的改變，患者的圍術期病理生理變化亦有所不同，傳統圍術期處理方式是否仍是患者康復的最佳方案，是否需要創建新的適合胸腔鏡手術的圍術期處理方案，值得去深入的研究。2001年丹麥腹部外科醫生Kehlet提出了快速康復外科（fast track surgery，FTS）理念，其內容為對有循證醫學證據的圍術期處理方式進行優化組合，通過減少圍術期患者的生理和心理的應激反應，從而達到快速康復的目的[3]。胸腔鏡手術微創的特點完全符合快速康復外科理念，因此將二者結合，應用FTS理念指導胸腔鏡肺葉切除手術患者的圍術期處理，使患者更快的恢復，理論上存在可能。目前FTS理念在胃腸手術的應用較多，其安全性和效果均得到證實[4-6]，而在胸外專業的應用經驗較少。本研究通過觀察比較FTS理念和傳統處理方式在胸腔鏡肺葉切除術圍術期的應用情況，以期在FTS理念指導下建立與胸腔鏡手術相適應的圍術期處理方法，并為FTS理念在胸外專業的應用提供理論依據，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2014年12月滄州市人民醫院胸外科收治的肺癌手術患者100例，其中男46例，女54例，年齡52～79歲，平均（61.34±7.83）歲；肺鱗狀細胞癌40例，肺腺癌50例，其他類型10例。依據單盲隨機數字表法將其分為FTS組和對照組，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準：術前均未接受放療或化療，術中所見無廣泛胸腔粘連，術前評估擬行胸腔鏡下單肺葉切除術，無高血壓、糖尿病、心臟病等基礎疾病，患者同意應用FTS理念治療。排除標準：有嚴重基礎疾病或器官功能障礙，姑息切除或復合肺葉及全肺切除者。

1.2 方法

1.2.1 FTS組 ①術前宣教：從第1次接觸患者開始，即向患者及家屬介紹FTS圍術期處理措施，包括術前戒煙、呼吸功能鍛煉、均衡飲食、術后早期下床，術后早期進食的益處。術前告知患者手術方法、手術切口部位和大小、術后身體改變、術后留置胸管等，強調胸腔鏡手術的優點。②術前胃腸道準備：FTS組患者術前1 d正常飲食，術前6 h禁食固體食物，術前2 h可飲碳水化合物飲料300～500 mL[7]。術前不行灌腸。③術中處理：手術采用全身麻醉，雙腔氣管插管并單肺通氣，應用三孔法胸腔鏡肺葉切除，分別于腋前線第4或第5肋間、腋中線第7肋間、腋后線第7肋間戳孔進胸，操作孔長約3 cm，觀察孔及輔助孔約1 cm。右側肺葉切除常規清掃第2、3、4R、7、10、11、12組淋巴結，左側肺葉切除常規清掃第4L、5、6、7、10、11、12組淋巴結。FTS組手術嚴格遵循微創外科的理念，術中采用切口保護套保護切口，盡量避免卡壓肋間神經，注意輕柔操作，避免過度牽拉、擠壓擬保留的肺組織。FTS組采取限制性補液，處理術中低血壓，優先使用血管活性藥物升壓，術中補液量<1500 mL（晶體液：1000 mL，膠體液：500 mL），手術結束后應用羅哌卡因行術側第3～9肋間神經阻滯。FTS組于觀察孔放置胸腔引流管1枚。④術后處理：FTS組患者手術當日在護士指導下在床上坐起1～2次，活動四肢。術后第1天下床活動2～3次，第2天開始漸增多下床活動次數。術后4 h進流食，術后第1天清晨正常飲食。拔管指征：24 h胸腔引流液量<200 mL。術后每日控制靜脈補液量<1000 mL。

1.2.2 對照組 術前1 d常規交代手術風險及圍術期注意事項。術前1 d晚進食流食，術前6 h禁食水，術前常規灌腸。術中常規行三孔法胸腔鏡肺葉切除術，常規擴容升壓。術后當天禁食水，臥床48 h，拔管指征：24 h胸腔引流液量<100 mL。術后補液無限制。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術后6、24、72 h疼痛評分。評分采用視覺模擬評分法（VAS），評分為0～10分，0分：無痛；≤3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍[8]。記錄胸管留置時間，記錄手術并發癥，包括肺感染、肺漏氣、胸腔積液、心率失常、血栓；計算住院天數及住院總費用。

1.4 出院標準

拔除胸管后24 h無氣胸及肺感染癥狀，一般活動無明顯胸悶氣短，無明顯咳嗽咳痰，無發熱，疼痛能忍受，手術刀口無紅腫、滲出。在患者出院前，要詳細交代出院后的注意事項，包括可能會出現的癥狀及應對措施，術后返院復查時間，術后完全恢復大概所需時間，必要時可聯系主管醫師。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

FTS組中有3例因術中發現胸腔轉移行姑息切除被剔除，對照組中1例發現胸腔轉移行姑息切除，1例因胸腔廣泛粘連改為傳統開胸手術被剔除。兩組患者均治愈出院，無圍術期死亡病例。

2.1 術后疼痛情況比較

FTS組患者術后6、24、72 h疼痛評分均小于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）（表2）。結果表明快速康復外科理念的應用可明顯減輕患者術后疼痛。

2.2 術后并發癥比較

胸腔肺葉切除術后的并發癥主要有肺感染、肺漏氣、胸腔積液、心率失常、血栓等。本實驗FTS組患者并發癥發生率小于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 術后胸管留置時間、住院時間及住院費用的比較

FTS組術后胸管留置時間、住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）（表4）。表明快速康復外科理念的應用可縮短住院天數，減少患者住院費用。

3 討論

FTS是一種新的外科理念，其實質是將現有被循證醫學證明了的行之有效的圍術期治療措施進行優化、組合，減少圍術期應激反應，加快患者康復。近年來，正被廣泛應用于外科各領域。其核心內容為降低患者圍術期應激，采取的措施可概括為3個方面：①術前患者體質和精神兩方面的準備；②減少治療措施的應激性；③阻斷傳入神經對應激信號的傳導。減少、減輕對患者的刺激是降低應激的基礎[9]。而胸腔鏡微創手術優點在于手術刀口小、術后疼痛輕。這快速康復外科理念完全吻合。本研究在快速康復外科理念指導下，結合胸腔鏡手術特點對傳統圍術期處理方案作出相應的改變，結果表明患者術后疼痛、術后并發癥、術后胸管留置時間、住院時間及住院費用等指標均優于傳統圍術期處理方式，表明快速康復外科理念在胸腔鏡肺葉切除術中的應用可加快患者術后康復，節省住院費用，報道如下。

由于對疾病本身和手術治療缺乏認識，肺癌患者術前常處于不同程度的恐懼和焦慮情緒之中。術前本研究組針對病情及手術方案與患者及家屬進行充分的溝通，強調胸腔鏡手術的優勢，發現FTS組患者術前高血壓、失眠等癥狀較對照組明顯減輕，表明術前宣教可明顯減輕心理應激，增強對手術治療的耐受。

為防止術中麻醉誤吸，傳統圍術期處理要求術前禁食水12 h，術前長時間禁食水易導致術后胰島素抵抗，增加術中術后補液量，加重應激。最近研究證明[10]，在胃功能正常的情況下，固體食物6 h后胃可排空，液體2 h內即可排空。有研究[11]觀察胸部手術術前2 h禁食水，結果誤吸、感染等并發癥并未增加。本研究改為術前6 h禁食，術前2 h飲碳水化合物飲料300～500 mL，結果本研究無患者出現麻醉誤吸，同時避免了長時間禁食水所造成的應激代謝。術前灌腸會引起體液丟失、腸道黏膜損傷、腸道菌群失調的發生[12]，胸腔鏡肺葉切除術對胃腸道影響小，無需術前機械性腸道準備[13]。本研究取消了術前灌腸，同時FTS提倡早期進食，早期下地活動，結果患者術后未出現排便困難，表明FTS理念的應用可促進患者術后胃腸功能的恢復，這也與相關文獻報道一致[14-16]。

由于麻醉鎮靜作用和全麻藥物本身的舒張血管性及負性肌力作用，術中會發生不同程度的有效循環血容量不足。為維持術中和術后理想血壓、保持臟器灌注，傳統圍術期處理方式多給予大量補液。但隨著術后麻醉作用的消失，應激反應的出現和血管緊張性的恢復，會出現有效循環血容量過多，液體外滲，導致組織腫脹[17-18]。肺葉切除術使肺循環容積明顯減少，過多的有效循環血容量，易引起肺水腫，由此易導致術后肺感染、心率失常等并發癥的發生。FTS理念提倡限制性補液，通過術前縮短禁食水時間，取消術前灌腸，避免了傳統圍術處理方式經常出現的術前液體量不足的情況。對于術中低血壓，在保證循環血量足夠的前提下，優先應用血管活性藥物升壓，并使用晶體液和膠體液配合補液。術后早期進食，減少術后液體輸入量，有效避免了肺水腫的發生。本研究FTS組患者術后并發癥（21.3%）明顯少于對照組（33.3%），差異有統計學意義（P < 0.05）。

術后疼痛是外科術后應激反應的重要因素之一，有效鎮痛是快速康復外科理念的重要組成部分[19-20]。有效的疼痛控制是患者術后早期練習咳嗽排痰及下地活動的基礎，而術后早期肺功能鍛煉是減少患者術后并發癥的關鍵。傳統圍術期處理常靜脈給予大劑量阿片類止痛藥物，臨床效果不佳，且易引起惡心、嘔吐、腹脹、便秘等不良反應，劑量過大時甚至引起呼吸抑制。快速康復外科理念提倡多模式鎮痛[21]。首先胸腔鏡微創手術刀口縮小，術中無需撐開肋骨，術后疼痛明顯減輕，同時術中注意操作輕柔，盡量避免卡壓肋間神經，術畢后行肋間神經阻滯，術后輔助給予非甾體類止痛藥物或聯合少量阿片類止痛藥物即可達到理想止痛效果，同時避免了應用大量阿片類止痛藥物的不良反應，本研究結果顯示FTS住院患者術后6、24、72 h患者疼痛程度評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），因此FTS理念的應用明顯減輕患者術后疼痛刺激，有利于患者術后恢復。

肺葉切除術后常規留置胸腔引流管，目的在于觀察術后胸腔出血、排出胸腔滲出液。傳統圍術期處理胸部引流管的拔除指征是，24 h引流量小于100 mL，這往往導致胸引管留置時間過長。胸腔引流管作為異物刺激胸膜，會引起疼痛，增加胸膜滲出[22-23]。趙光強等[24]將FTS理念應用于傳統開胸肺葉切除術，在觀察24 h胸腔引流量有減少趨勢后即拔除胸管，結果顯示胸腔積液發生率并無明顯變化，而肺不張發生率減少。胸腔鏡術后患者能夠早期咳嗽和活動，術側余肺復張充分，有利于積液排出和吸收，本研究中改變拔管指征為術后24 h引流量小于200 mL。結果顯示，FTS組患者術后胸管帶管時間[（4.28±1.19）d]明顯少于對照組[（6.29±1.24）d]，差異有統計學意義（P < 0.05），而術后胸腔積液發生率并無增加。表明FTS理念的應用可縮短胸腔肺葉切除術后患者胸管帶管時間，有利于術后康復。

綜上所述，FTS理念強調各種措施的優化組合，產生協同作用，以減少圍術期應激，加快患者康復。因此，圍繞胸腔鏡手術的特點，本研究改變了一些圍術期處理方法，結果表明快速康復理念的應用可減少胸腔鏡肺葉切除術后患者疼痛，減少胸管帶管時間，減少并發癥，加快患者術后康復。另外，FTS理念是一種理念的更新，并不增加圍術期檢查及治療項目，隨著患者康復的加快，住院時間明顯縮短，住院費用也相應降低，節省了有限的醫療資源，因此具有很高的臨床及社會價值，值得大力推廣。

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