選擇性經膽囊管膽道造影在急診腹腔鏡膽囊切除術中的應用

楊志勇+吳永哲+崔宏力+劉建東+葉芳

[摘要] 目的 分析選擇性經膽囊管膽道造影應用于急診腹腔鏡膽囊切除術患者的效果。 方法 回顧性分析2013年 4月～2016年4月于北京市垂楊柳醫(yī)院急診膽囊炎急性發(fā)作行腹腔鏡膽囊切除術128例患者的臨床資料，根據手術方式分成兩組，常規(guī)組82例采用單純腹腔鏡膽囊切除術，造影組46例腹腔鏡膽囊切除術中采用選擇性經膽囊管膽道造影。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、中轉剖腹情況以及術中、術后各類并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結果 造影組患者的手術時間、住院時間與常規(guī)組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。造影組患者術中出血量及中轉開腹率顯著低于常規(guī)組，差異有統計學意義（P < 0.05）。造影組患者膽道損傷、膽總管殘余結石及膽囊切除術后綜合征的發(fā)生率均明顯低于常規(guī)組患者，差異有統計學意義（P < 0.05）。造影組患者切口感染、腹腔感染及膽道感染的發(fā)生率與常規(guī)組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 將選擇性經膽囊管膽道造影應用于腹腔鏡膽囊切除術中，有助于膽總管結石的發(fā)現及取出，減少對膽道損傷及術后并發(fā)癥的發(fā)生，降低術中轉開腹的發(fā)生，從而提高手術質量及疾病治愈率，且并不增加術后感染機會，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 膽囊管；腹腔鏡；膽囊切除；膽道造影

[中圖分類號] R657.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（b）-0111-04

Applicationof selected via cystic duct cholangiography in emergency laparoscopic cholecystectomy

YANG Zhiyong1 WU Yongzhe1 CUI Hongli1 LIU Jiandong1 YE Fang2

1.Department of General Surgery， Beijing Chuiyangliu Hospital， Beijing 100022， China； 2. Department of Hematology， Beijing Chuiyangliu Hospital， Beijing 100022， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of selective cholangiography in the emergency laparoscopic cholecystectomy. Methods From April 2013 to April 2016， in Beijing Chuiyangliu Hospital， the clinical data of 128 patinets with cholecystitis cute attack underwent emergency laparoscopic cholecystectomy were retrospectively analyzed， they were divided into two groups according to the operation mode， 82 cases in the convention group were treated with simple laparoscopic cholecystectomy， and 46 cases in radiography group were treated with selective cholangiography of cystic duct during the laparoscopic cholecystectomy. The time of operation， intra-operative blood soss， hospital stays， situation of transfer laparotomy， the incidence of intraoperative and postoperative complications of two groups were compared. Results The time of operation and hospital stays in the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. The intraoperatve blood loss and rate of transfer laparotomy in the radiography group were significantly less than those of the convention group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of bile duct injury， residual stones of common bile duct stones and gallbladder resection syndrome of the radiography group were significantly lower than those of the convention group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of incision infection， celiac infection and biliary infection of the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The application of cholangiography through cystic duct in laparoscopic cholecystectomy is contribute to finding and removing of common bile duct stones， reduce the bile duct injury and postoperative complications， reduce the incidence of transfer laparotomy， improve operation quality and cure rate of disease， and it does not increase the chance of postoperative infection， it is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Cystic duct； Laparoscopic； Cholangiography； Cholecystectomy

膽囊結石是膽道系統常見疾病，可以導致膽囊炎、膽道梗阻甚至膽囊癌等并發(fā)癥，切除膽囊是治療膽囊結石的主要方法。腹腔鏡膽囊切除術現已成為膽囊結石的首選治療方法，即金標準[1]。隨著腹腔鏡器械的不斷改進、手術技術的不斷提高以及手術操作經驗的不斷積累，急診腹腔鏡膽囊切除術治療的指征也在逐漸放寬，不再是腹腔鏡膽囊切除術的絕對或者相對禁忌證。但是急性膽囊炎患者膽囊壁水腫增厚，Calot三角炎癥明顯，周圍組織炎性粘連導致局部解剖關系不清，容易導致膽道損傷、膽管殘余結石等并發(fā)癥的出現，影響患者康復，也給后期處理帶來困難[2]。對于腹腔鏡膽囊切除患者來說，術中膽道造影為其主要輔助手段，其優(yōu)勢在于可以清晰明了觀察患者膽道系統的走形以及相互關系，了解并及時發(fā)現膽道解剖變異情況，有效的降低術后膽管殘余結石以及膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效[3]。但是，對于所有腹腔鏡下膽囊切除的患者常規(guī)行術中膽道造影目前仍存在爭議[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年4月～2016年4月于北京市垂楊柳醫(yī)院普外科確診并急診膽囊炎急性發(fā)作行腹腔鏡膽囊切除術128例患者的臨床資料，患者術前均有急性腹痛，因急性右上腹劇烈疼痛，并向右肩背部放射就診，墨菲征陽性，結合超聲檢查結果明確診斷后急診行腹腔鏡膽囊切除術。根據手術方式分成兩組：常規(guī)組82例，造影組46例。其中，常規(guī)組中男27例，女55例；患者年齡22～79歲，平均年齡（51.34±2.75）歲；發(fā)病到手術治療時間為8～68 h，平均（33.07±9.76）h。造影組中男15例，女31例，患者年齡23～78歲，平均（51.39±2.07）歲；發(fā)病到手術治療時間為6～70 h，平均（32.37±9.18）h；25例術前計劃行術中膽道照影，11例術中急診行膽道造影。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 常規(guī)組 僅給予腹腔鏡膽囊切除術（四孔法）。患者取仰臥位，全身麻醉后在臍上緣作一長約1 cm的切口，采用氣腹針穿刺腹腔，構建CO2氣腹，采用Trocar穿刺器穿刺，放置30°腹腔鏡，再于劍突下作一長約1 cm的切口，于右肋緣下的鎖骨中線和腋前線處分別作一長約0.5 cm的切口，建立氣腹。仔細分離粘連，充分解剖游離，顯露膽囊及膽囊管，明確“三管一壺腹”結構，膽囊頸部結石嵌頓張力高者先用粗針穿刺膽囊減壓，降低腫囊張力。觀察膽囊及周圍的情況，根據情況行膽囊切除或次全切除術。

1.2.2 造影組 腹腔鏡膽囊切除術過程中，進行經膽囊管膽道造影。術中于壺腹部切開膽囊管前壁，找到膽囊管開口將一次性中心靜脈穿刺管（arrow管）用生理鹽水排盡空氣后，于右肋弓下緣穿刺腹壁將管送入腹腔，用分離鉗將造影管插入膽囊管內，向遠段插管深入膽總管，應用碘海醇造影，同時應用C型臂X線機觀察并攝影，根據造影結果決定行單純膽囊切除術或者膽總管切開術。兩組患者術前均進行抗感染藥物治療，手術過程中注意觀察患者一般生命體征，術后監(jiān)測患者機體各項體征恢復情況。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者術中相關指標情況，具體包括：①手術時間、術中出血量、住院時間及中轉開腹情況；②比較兩組患者術中術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，具體包括膽道損傷、膽總管殘余結石、切口感染、腹腔感染、膽道感染及膽囊切除術后綜合征。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料的均數用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

28例患者均順利完成手術。其中，造影組46例有45例造影成功，成功率為97.82%，平均照影時間（14.5±4.7）min，1例未成功原因為膽囊三角粘連嚴重，組織水腫嚴重，無法找到膽囊管，行膽囊次全切除術，術后行磁共振胰膽管造影檢查未發(fā)現膽管殘余結石。45例造影成功者，術中25例患者有陽性發(fā)現，17例患者給予了膽總管探查，其中膽總管結石10例，均行腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石術；膽囊管殘石3例，鉗夾、擠出結石；右側副肝管5例；膽囊管變異2例，其中膽囊管與膽總管并列走形1例，膽囊管細長跨越膽總管匯合于膽總管左側壁1例；膽總管擴張無結石5例，均未出現膽道損傷病例。常規(guī)組82例患者均給予了腹腔鏡膽囊切除術，其中膽總管結石25例，均行腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石術；膽囊頸部結石嵌頓8例，膽總管擴張無結石10例，予膽囊切除術；膽囊三角粘連嚴重2例，術中難以控制的出血1例，Calot三角結構不清4例，均中轉開腹；其余腹腔鏡探查為陰性表現，術中征求患者及家屬同意后予膽囊切除術。

2.1 兩組患者術中相關指標比較

造影組患者的手術時間、住院時間與常規(guī)組患者相近，差異無統計學意義（P > 0.05）；造影組術中出血量及中轉開腹率顯著低于常規(guī)組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術中及術后各類并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

造影組患者膽道損傷、膽總管殘余結石及膽囊切除術后綜合征的發(fā)生率均明顯低于常規(guī)組患者，差異有統計學意義（P < 0.05）；造影組患者切口感染、腹腔感染及膽道感染的發(fā)生率與常規(guī)組相比，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后病理檢查均證實為膽囊急性炎癥改變。見表2。

3 討論

近年來，人們對飲食生活行為習慣的重視程度越來越低，使得膽部疾病呈現出一種明顯上升的發(fā)病趨勢，急性發(fā)作患者常表現為腹部持續(xù)性脹痛感、發(fā)熱和黃疽等，隨著病情發(fā)展會引起敗血癥、休克，嚴重危害患者生命安全。因此，及時進行膽囊切除對患者十分重要，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術已經成為治療膽囊炎急性發(fā)作的主要手段，相關研究也表明，急診腹腔鏡膽囊切除既可以減輕患者痛苦、提高治療效果，也能減少并發(fā)癥的發(fā)生，與傳統開腹手術相比，具有疼痛輕、創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復快、對機體損傷小等特征，并且切口隱秘美觀；可以更加準確的對患者的病情進行評估與診斷，降低手術風險，治療更全面[6]。隨著腹腔鏡膽囊切除術在臨床中廣泛應用，其缺點也逐漸體現，主要表現在易疏漏膽總管結石，且造成不易察覺的膽道損傷。應用術中造影技術，費用少、無創(chuàng)、安全[7-8]、操作簡單，成功率高，也可以使病變部位的膽道清晰可見，術者能準確找出膽囊病變的位置，并做出相應處理，從而有效避免了術中膽道損傷。因此為了提高膽囊切除的手術效果及質量，在本次研究中，將選擇性經膽囊管膽道造影應用到急性膽囊炎膽囊切除患者的手術過程中，觀察其應用效果及價值。對于膽囊炎急性發(fā)作者，由于膽囊局部水腫及反復發(fā)作導致的局部粘連，膽囊解剖較復雜，手術難度相對較大[9-10]，因此在一般要求在急性膽囊炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作的72 h之內，此時膽囊及肝十二指腸韌帶與周圍組織之間的粘連較疏松，易分離，手術較容易。

膽囊切除患者術前常規(guī)進行CT、彩超等影響學檢查，明確病變的位置、結石的數量等情況，由于受到腸道氣體的干擾，彩超對于膽總管下段結石的診斷受到影響，而CT檢查不能發(fā)現一些微小結石以及陰性結石，加之醫(yī)務人員操作技術、檢查器械等多種因素影響，對膽總管或膽囊管的結石情況診斷不是很確切，同時對炎癥引起的局部解剖關系改變不明確，需要進行內鏡下逆行胰膽管造影術明確診斷，內鏡下逆行胰膽管造影為有創(chuàng)檢查，患者較痛苦，且費用相對較高，術后易誘發(fā)胰腺炎以及膽道損傷、膽道出血等情況，對患者機體有一定傷害，且此項操作復雜，成功率較低，并且費用較高，臨床應用效果欠佳[11]。急性膽系疾病患者術中僅進行腹腔鏡膽囊切除術，由于膽囊炎癥造成局部組織水腫、粘連、解剖關系辨認不清，術中易出現不易察覺的膽道損傷，常常錯過其修復的最佳時機，術后常出現相關的并發(fā)癥，影響創(chuàng)口愈合及患者疾病恢復情況；同時易發(fā)生膽總管及膽囊管結石疏漏情況，疾病治療不徹底，往往需要再次手術，給患者和家屬帶來了巨大的經濟負擔和精神壓力[12-13]。本次研究顯示，術中選擇性經膽囊管膽道造影成功率較高，同時造影在患者麻醉狀態(tài)下進行，痛苦小、時間短、費用低。臨床上副肝管的出現率較高，多見于右側[14-15]，近期有研究顯示，右側副肝管可明顯增加腹腔鏡膽囊切除術的風險，而術中及時發(fā)現副肝管有助于提高手術的安全性及成功率[16]。本次研究中通過膽道造影發(fā)現5例患者存在右副肝管，通過使用造影劑，肝內外膽管的形態(tài)被清晰地顯示在X線機上，使術者可以準確選擇手術方式、手術路徑，從而能夠避免肝外膽道損傷。

說明造影可以更加直觀的觀察膽總管或膽囊管的結石情況以及膽道系統的走形，提高了結石的清除率，降低了術后膽道殘余結石的發(fā)生率，本研究顯示，造影組未見膽道殘余結石發(fā)生，常規(guī)組發(fā)生率為13.41%。由于造影使手術醫(yī)生更加清楚的掌握了膽道解剖，對術中情況有了更加直觀的判斷，也防止了不必要的膽道損傷，本次研究中常規(guī)組膽道損傷發(fā)生率高達8.54%，而造影組未見膽道損傷病例，并且術中如果發(fā)現膽瘺，也能抓住修復膽道的最佳時機而及時處理[17]，避免了二次手術給患者帶來的痛苦。術中造影雖然開放了膽道系統，增加了膽汁污染腹腔的機會，但本研究顯示，相對于常規(guī)組比較，并未增加腹腔感染、膽道感染與切口感染的發(fā)生概率（P < 0.05）。造影組顯示有膽總管探查指征的17例患者中，有10例患者發(fā)現結石，有效地避免及減少了不必要的膽道陰性檢查，也符合相關文獻的報道[18-2-]，相對提升腹腔鏡手術質量，使治療更加徹底，有助于改善患者的預后。然而，目前臨床上關于進行術中膽道照影的指針仍存在一定的爭議，總結對多年臨床經驗后認為，經膽囊管膽道造影適應證有以下幾點：①既往有胰腺炎、黃疸病史的患者；②彩超或CT提示膽總管直徑>1 cm，未發(fā)現膽總管結石；③術中膽囊三角嚴重粘連、解剖關系不清；④術中可疑膽道損傷；⑤術前彩超或CT無法明確排除膽總管結石者；⑥術前發(fā)現膽管膽汁渾濁、膽囊管結石、膽囊管擴張。

綜上所述，對急診腹腔鏡膽囊切除患者術中采用選擇性經膽囊管膽道造影，醫(yī)務人員能夠更加直觀清晰的觀察膽管及周圍情況，能夠明確發(fā)現膽總管結石情況并及時摘除，提高疾病治愈率，減少對膽道損傷，防止不必要的膽道探查、降低并發(fā)癥發(fā)生率，對腹腔鏡膽囊切除術有協同促進的效果，進而提高了手術效果以及質量，有助于患者各項生理功能恢復，滿足患者期望值。

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