不孕癥患者子宮腺肌病病灶切除術后的妊娠情況研究

劉婷婷+鄭明康+袁艷艷

[摘要] 目的 研究不孕癥患者子宮腺肌病病灶切除術后的妊娠情況，探討手術對患者受孕率和妊娠情況改善是否有幫助。 方法 選擇廣東省珠海市婦幼保健院2014年7月～2015年6月因不孕癥行子宮腺肌病病灶切除術患者114例，根據子宮腺肌病或子宮腺肌瘤分布部位和病灶大小分為A、B、C組，A組（46例）：病灶主要在前壁；B組（58例）：病灶主要在后壁；C組（10例）：病灶彌漫全子宮。分析術后患者痛經變化情況及妊娠情況。 結果 術后6個月隨訪，患者痛經改善明顯，A組痛經緩解率86.5%，B組痛經緩解率85.4%，C組痛經緩解率80.0%，差異無統計學意義（χ2=0.152，P > 0.05）。術后隨訪0.5～2年，68例患者受孕，總的受孕率59.6%，第1年受孕率24.5%，第2年受孕率35.1%；病灶大小不同受孕率比較，差異有統計學意義（χ2=11.802，P < 0.05）。受孕后足月產率75.0%，流產率14.7%，早產率10.3%，先兆子宮破裂率4.4%。 結論 不孕癥患者子宮腺肌病病灶切除術后能有效緩解患者的痛經情況，并能明顯提高患者受孕率，病灶范圍越小術后受孕率越高。

[關鍵詞] 不孕癥；子宮腺肌病；痛經；妊娠

[中圖分類號] R711.74 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（b）-0092-04

Study on pregnancy outcome of infertility patients after resection of adenomyosis

LIU Tingting ZHENG Mingkang YUAN Yanyan

One Department of Gynecology， Maternal and Child Health Care Hospital， Guangdong Province， Zhuhai 519000， China

[Abstract] Objective To investigate pregnancy outcome of infertility patients after resection of adenomyosis， and to study whether lesionectomy is effective in improving pregnancy rate. Methods 114 patients with adenomyosis infertility undergoing lesionectomy in Maternal and Child Health Care Hospital， Guangdong Province from July 2014 to June 2015 were selected and divided into group A， B， C according to the location of uterine adenomyosis or uterine fibroids and lesion size. Group A （n = 46）： the lesions were mainly in the anterior wall； group B （n = 58）： the lesions were mainly in the posterior wall； group C （n = 10）： the lesions were diffuse throughout the uterus. Changes of dysmenorrhea and pregnancy in patients after operation were analyzed. Results Follow up 6 months after operation， dysmenorrhea of patient was improved significantly， dysmenorrhea remission rate in group A was 86.5%， dysmenorrhea remission rate in group B was 85.4%， dysmenorrhea remission rate in group C was 80.0%， with no statistical differences （χ2=0.152， P > 0.05）. All patients were followed up for 0.5 to 2 years， 68 patients were conceived， total pregnancy rate was 59.6%. First year pregnancy rate was 24.5%， the second year pregnancy rate was 35.1%. Pregnancy rate with different lesion size was compared， with statistical difference （χ2=11.802， P < 0.05）. The term yield was 75.0%， abortion rate was 14.7%， premature delivery rate was 10.3%， threatened uterine rupture rate was 4.4%. Conclusion Infertility patients with adenomyosis after resection of the lesion can effectively relieve dysmenorrheal， significantly improve the pregnancy rate. The smaller the range of lesions， the higher the pregnancy rate.

[Key words] Infertility； Adenomyosis； Dysmenorrhea； Pregnancy

子宮內膜腺體與間質侵入子宮肌層，深度在高倍鏡下達一個高倍視野以上時，稱子宮腺肌病。在子宮肌層中可見異位的內膜及腺體，并伴隨周圍的肌層細胞肥大及纖維結締組織增生。有研究表明，該病可能是一種表觀遺傳性疾病[1]。根據子宮切除術后病理結果發現其發病率為8%～27%[2]。近年來，子宮腺肌病發病有年輕化的趨勢，是育齡期婦女的常見病，已受到廣泛重視，其主要臨床表現為月經量增多、經期延長和進行性加重的痛經，甚至可以導致患者不孕。近年來，隨著女性生育年齡延后，子宮腺肌病不孕的患者逐漸增多[3]。嚴重影響患者的生活質量，給患者帶來了軀體和精神的雙重傷害，引起了國內外的廣泛關注。然而，對于不孕癥患者子宮腺肌病的治療并沒有統一的方案，對不孕癥患者行子宮腺肌病病灶切除后對妊娠的影響研究較少。現將收治的114例不孕癥患者行子宮腺肌病病灶切除術的臨床資料進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月～2015年6月在廣東省珠海市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）因子宮腺肌病或子宮腺肌瘤的入院患者114例，年齡22～35歲，平均（28±5）歲。同時滿足以下5個入選條件的患者例為研究對象：①符合子宮腺肌病診斷標準；②符合不孕癥診斷標準；③排除卵巢功能障礙、輸卵管因素、除子宮腺肌病或子宮腺肌瘤以外的子宮因素、內分泌異常、宮頸因素、免疫問題、男性問題引起的不孕；④排除卵巢腫瘤、子宮腫瘤、宮頸腫瘤、盆腔粘連、感染性疾病；⑤患者年齡≤35歲。本研究已經我院醫學倫理委員會批準，所有參與研究患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 子宮腺肌病診斷標準[4] ①臨床癥狀：痛經，月經量增多，子宮增大。②檢查：B超的診斷標準為子宮呈球形增大，以前后徑增加為主，三徑之和常大于15 cm，肌層回聲普遍增高，呈分布不均粗顆粒狀，有時見散在分布小的無或低回聲區；病變可局限分布于整個前壁或后壁肌層，內膜和宮腔線移位，肌層回聲不均，多呈柵欄狀衰減，使整個子宮回聲減低，也有呈粗顆粒狀不均增強回聲；MRI的診斷標準：子宮肌層結合帶異常增寬是診斷子宮腺肌病的關鍵；T2WI上增寬的結合帶中斑點狀高信號。③符合子宮腺肌病病理的診斷標準：鏡下子宮肌層有呈島狀分布的異位內膜腺體及間質。

1.2.2 不孕癥診斷標準[4] 有正常性生活，未經避孕一年未妊娠者。

1.3 方法

1.3.1 手術方法為腹腔鏡手術和剖腹手術兩種 ①腹腔鏡手術：在氣管插管全身麻醉下，患者取平臥位，常規消毒鋪巾下，放置導尿管；于臍上緣切開皮膚1 cm，穿刺氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在13 mmHg，穿刺1 cm Trocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡監視下，分別于下腹左、右兩側穿刺1、0.5 cm的Trocar；先在子宮體注射6 U的垂體后葉素；用雙極電刀盡可能切除所有病灶，盡量不切開子宮內膜以保證子宮內膜的完整并盡量保留子宮漿肌層；用0/1薇喬線行平行褥式縫合或垂直褥式縫合創面，修復子宮形態。②剖腹手術：在氣管插管全身麻醉下，患者取平臥位，常規消毒鋪巾下，放置導尿管；逐層進腹，將子宮提出腹腔切口外，充分暴露病灶后，先于子宮體注射6 U的垂體后葉素，用手術刀采用“片皮式”逐層切除病灶，盡量不切開子宮內膜以保證子宮內膜的完整并盡量保留子宮漿肌層；用0/1薇喬線行平行褥式縫合或垂直褥式縫合創面，修復子宮形態。

1.3.2 分組方法 根據子宮腺肌病或子宮腺肌瘤分布部位和病灶大小將114例患者進行分組。A組（46例）：病灶主要在前壁[A1組：病灶≤5 cm，35例（30.7%）；A2組：病灶>5 cm，11例（9.6%）]。B組（58例）：病灶主要在后壁[B1組：病灶≤5 cm，46例（40.4%）；B2組：病灶>5 cm，12例（10.5%）]。C組：病灶彌漫全子宮，10例（8.8%）。

1.4 痛經變化情況

收集患者術前痛經情況的自我評價與患者術后6個月痛經情況的自我評價。采用國際通用的語言評價量表（VRS）[5]，VRS是根據患者的主訴將疼痛分為如下四級，0級：無痛；Ⅰ級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾；Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾并有自主神經紊亂和被動體位等現象。

1.5 妊娠情況

根據分組收集各組患者手術后妊娠情況，主要內容包括距手術后多長時間妊娠（1年以內、1～2年）；妊娠是否有流產、早產、子宮破裂癥狀出現；妊娠結局（足月產、胎兒是否存活、胎兒是否有其他疾病）。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后痛經改善情況比較

術后隨訪6個月，各組患者痛經改善明顯，但各組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 各組術后受孕率比較

術后隨訪0.5～2年，114例患者中有68例患者受孕，總的受孕率59.6%，第1年受孕率24.5%、第2年受孕率35.1%。各組間受孕情況比較，病灶大小不同受孕率比較，差異有統計學意義（P < 0.05），余各組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 術后妊娠結局情況比較

有68例患者術后受孕，其妊娠結局見表3；術后各組異常妊娠結局情況見表4。

3 討論

進行性痛經、月經改變是子宮腺肌病的主要癥狀。痛經程度與病灶侵入子宮肌層的深度及范圍、前列腺素的分泌增多呈正相關[6-8]，與縮宮素有密切關系[9]。本研究通過對不孕癥患者子宮腺肌病病灶切除術后的隨訪資料進行對比發現，術后6個月內，患者痛經改善情況A、B和C組比較，病灶≤5 cm患者、病灶>5 cm患者和彌漫性病灶患者比較，Ⅰ級痛經患者、Ⅱ級痛經患者和Ⅲ級痛經患者比較，差異均無統計學意義。即不論患者病灶的位置、大小和范圍、術前患者的痛經程度均不影響患者術后痛經的緩解率，總體上患者術后痛經均有大幅度緩解。說明手術治療對子宮腺肌病患者術后痛經的緩解是有效的，且緩解率較高，可取得較好的療效。

子宮腺肌病的發病率近幾年有上升趨勢，有報道通過子宮切除術后病理結果統計其發生率為8%～27%[2]。目前子宮腺肌病的發病有年輕化趨勢，現代社會女性生育年齡增高，使越來越多的患者被不孕癥困擾。有研究表明，子宮腺肌病在不孕癥中起關鍵作用[10]，子宮腺肌病與不孕癥有相關性[11]。有數個研究發現，子宮腺肌病可能影響基因表達、精子、受精卵及胚胎的運輸，子宮蠕動功能；導致內膜蛻膜化不全；子宮內膜腺體表面積和基質中有大量巨噬細胞的聚集，可降低子宮內膜容受性，干擾胚胎著床，從而降低患者的生育能力，導致不孕[12-15]。臨床上主要的治療方法是藥物治療和手術治療。藥物治療并不能根治，只能緩解癥狀，手術是主要治療手段[4]。目前有較多研究證實，單純的藥物治療是不能改善子宮腺肌病相關性不孕癥[16]。歐洲胚胎委員會（ESHRE）子宮內膜異位癥相關性指南指出抑制卵巢功能的激素類藥物不能改善任何程度的子宮內膜異位癥相關性不孕癥的妊娠率，不應單獨用于相關性不孕的治療[17]，藥物治療子宮腺肌病的副作用較大，療效并不是很確切，目前并不作為有生育要求的子宮腺肌病患者的首選[18]，而保留子宮的手術治療即子宮腺肌病灶切除術對于提高子宮腺肌病相關性不孕癥的妊娠率更有效，但保守性手術后患者孕期和分娩期時發生先兆子宮破裂和子宮破裂的風險增加[19]。有報道保守性手術對患者生育功能改善有效率約為50%[20]，通過本研究的隨訪數據，術后2年內114例患者總的受孕率為59.6%，與其他研究數據相近，手術明顯提高不孕癥患者受孕率。A、B、C組比較，都是第2年受孕率比第1年高。A、B組總的受孕率和第1、2年的受孕率差異無統計學意義，說明術前病灶的位置并不影響患者術后的受孕率。而C組的差別較大，不除外與C組樣本量偏少導致結果偏倚可能。A1和A2組、B1和B2組的比較，病灶≤5 cm的A1、B1組比病灶>5 cm A2、B2組總的受孕率高，術后第1、2年的受孕率無明顯區別。這幾組比較均說明術前病灶大小決定患者術后受孕率。術前病灶小患者術后受孕率高，病灶范圍越大術后患者受孕率越低。通過病灶≤5 cm患者、病灶>5 cm患者和彌漫性病灶患者三組比較可明顯看出病灶≤5 cm患者總的受孕率，術后第1、2年的受孕率均明顯高于病灶>5 cm患者和彌漫性病灶患者兩組，差異有統計學意義（P < 0.05）。說明術后患者受孕率與術前患者病灶關系密切，不孕癥患者子宮腺肌病病灶越小術后受孕率越高，病灶越大術后受孕率越低，第2年的受孕率均比第1年高，可能與術后大多數患者根據術中切除病灶大小被要求避孕一段時間相關。而患者術前病灶大小似乎不影響患者術后第1、2年的受孕率，而只影響術后總受孕率，考慮可能與收集病例數較少，特別是病灶>5 cm患者和彌漫性病灶患者病例數較少，不能完全反映真實情況。

研究中妊娠結局的情況看，受孕的68例患者足月產率為75.0%，術后患者受孕后還是有較高的足月產率。而發生流產、早產及先兆子宮破裂的概率較高，目前由于收集的病例數有限不能比較出A、B、C各組和不同大小病灶患者術后發生流產、早產及先兆子宮破裂的情況是否不同，足月產率是否有差別。

綜上所述，不孕癥患者子宮腺肌病病灶切除術后能有效緩解患者的痛經情況，不論患者病灶的位置、大小和范圍、術前患者的痛經程度均不影響患者術后痛經的緩解。對提高不孕癥患者的受孕率有明顯幫助，而術前病灶的大小明顯影響患者術后受孕率，病灶范圍越小術后受孕率越高，術前病灶位置對術后受孕率無明顯影響。術后第2年受孕率高于第1年受孕率。術后患者受孕后還是有較高的足月產率，而發生流產、早產及先兆子宮破裂的概率較高。不孕癥患者子宮腺肌病病灶切除術后能有效緩解患者的痛經情況，并能明顯提高患者受孕率，病灶范圍越小術后受孕率越高。

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