雙微導管技術治療顱內大型動脈瘤的近遠期效果

魏海亮+李翠君+劉吉祥+李建華+裴獻光+史艷梅+牛麗杰

[摘要] 目的 分析雙微導管技術治療顱內大型動脈瘤的近遠期效果。 方法 選取河北省邯鄲市第一醫院2012年8月～2014年2月收治的80例顱內大型動脈瘤患者，依據隨機數字表法分為兩組，觀察組采用雙微導管技術治療，對照組采用支架輔助技術治療，比較兩組患者近遠期療效。 結果 所有患者均順利實施介入手術，術后即刻造影顯示，兩組患者填塞密度和栓塞程度比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。觀察組血栓形成、血管痙攣發生率顯著低于對照組（P < 0.05）。觀察組手術前后活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。對照組手術前后APTT、PT比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。隨訪期間，未出現再出血和神經功能缺損癥狀，無死亡病例，觀察組格拉斯哥預后評分顯著高于對照組（P < 0.05）；觀察組復發率顯著低于對照組（P < 0.05）。 結論 雙微導管技術治療顱內大型動脈瘤患者近遠期療效確切，創傷小，并發癥少，復發率低，治療更為安全、有效。

[關鍵詞] 雙微導管技術；顱內動脈瘤；療效；血管痙攣；凝血功能；血栓

[中圖分類號] R739.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（b）-0084-05

Short and long term efficacy of double microcatheter technology in the treatment of intracranial large aneurysms

WEI Hailiang1 LI Cuijun2 LIU Jixiang1 LI Jianhua1 PEI Xianguang1 SHI Yanmei1 NIU Lijie1

1.The First Hospital of Handan City， Hebei Province， Handan 056002， China； 2.Coal Company Lingbei Worker Lingbei Hospital， Hebei Province， Handan 056002， China

[Abstract] Objective To analyze short and long term efficacy of double microcatheter technology in the treatment of intracranial large aneurysms. Methods 80 patients with intracranial large aneurysms in the First Hospital of Handan City， Hebei Province from August 2012 to February 2014 were selected and divided into two groups according to the random number table method. Double microcatheter technology was used in observation group， stent assistive technology was applied in control group. Short and long term efficacy between two groups were compared. Results All patients were involved in the successful implementation of the surgery. Immediate postoperative angiography showed， packing density and embolism between two groups were compared， with no statistical difference （P > 0.05）. The incidence rate of thrombosis and vasospasm in observation group were lower than those in control group （P < 0.05）. Activated partial thromboplastin time （APTT）， prothrombin time （PT） in observation group before and after operation were compared， with no statistical difference （P > 0.05）. APTT， PT in control group before and after operation were compared， with statistical difference （P < 0.05）. Follow-up period， there were no rebleeding and neurological deficits， no death case. Glasgow prognostic score in observation group was significantly higher than that in control group （P < 0.05）. The recurrence rate of observation group was significantly lower than that of control group （P < 0.05）. Conclusion Double microcatheter technology in the treatment of intracranial large aneurysms has a certain short and long term efficacy， with less invasive， fewer complication， lower recurrence rate， which is safer and more effective.

[Key words] Double microcatheter technology； Intracranial aneurysm； Efficacy； Vasospasm； Coagulation function； Thrombosis

顱內動脈瘤是由局部血管異常引起腦血管瘤樣突起的一類腦血管疾病，發病率為3.6%～6.0%，破裂率為1.0%～2.0%，總體死亡率為45.0%左右，是引發蛛網膜下腔出血（SAH）的首要病因[1]。目前，臨床多采用開顱手術[2]和介入治療[3]兩種方法治療顱內動脈瘤，但前者由于手術創傷大，容易引起腦組織供血不足而引發腦梗死，應用受限，后者采用微創的方法，治療更為安全和有效。盡管介入治療大型顱內動脈瘤療效確切，但其采用的球囊[4]、支架[5]等容易引起血栓，且患者治療的致密度低，復發率高，不利于患者預后，而采用雙微導管技術則可保護載瘤動脈輔助彈簧圈栓塞和重塑瘤頸，具有一定的優勢。本研究觀察雙微導管技術治療顱內大型動脈瘤患者的近遠期療效，探討雙微導管技術在顱內大型動脈瘤患者治療中的應用價值，以期為臨床患者治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河北省邯鄲市第一醫院（以下簡稱“我院”）于2012年8月～2014年2月收治的80例顱內大型動脈瘤患者作為研究對象，所有臨床表現為頭痛，2例伴有動眼神經麻痹，8例伴有下肢功能障礙，均具有明顯腦疝征象。其中男54例，女26例，年齡30～69歲，平均（46.3±9.8）歲。出血情況：單純SAH者61例，合并腦室出血者6例，合并顱內出血者13例。術前Hunt Hess分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級29例，Ⅲ級32例，Ⅳ級6例。動脈瘤位置：大腦前A1～A2段16例，大腦中動脈的分叉部18例，前交通部43例，基底尖動脈處3例。瘤體大?。褐睆?0～15 mm 29例，16～20 mm 22例，21～25 mm 20例，26～42 mm 9例。依據隨機數字表法將患者分為兩組，各40例，觀察組采用雙微導管技術治療，對照組采用支架輔助技術治療。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究患者及其家屬簽署知情同意書，并獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者均行DSA檢查并確診；②動脈瘤直徑≥10 mm；③同意并接受介入治療；④無造影劑過敏或凝血功能障礙。排除標準：①動脈瘤確診后行手術夾閉者；②合并其他腦血管疾病如腦血管畸形、煙霧病等；③發生蛛網膜下腔出血后3 d內死亡者；④合并其他系統疾病，預計生存時間≤3個月者；⑤合并腦內血腫者。

1.3 方法

所有患者均采用靜脈-吸入復合麻醉，并在麻醉下進行介入治療。對照組行支架輔助栓塞術[6]：動脈瘤未破裂患者術前3 d口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，已破裂患者麻醉前給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。術前按70 U/kg劑量進行肝素化，按說明書指引導管緩慢推注替羅非班，并采用微量泵持續泵入。測定載瘤動脈直徑，選擇直徑高于載瘤動脈直徑0.5～1 mm的支架，采用微導絲引導支架微導管，將其置于載瘤動脈遠端，標記在騎跨和瘤頸處，至少超過瘤頸口5 mm。采用微導絲引導微導管超選大型動脈瘤，將微導管頭部放置在動脈瘤中外1/3部位，置入成籃彈簧圈，并采用支架后釋放技術釋放支架。如圖1所示：患者女性，年齡60歲，因“視力下降”入院，CT（①）和MRI（②、③）表明為鞍旁占位，MIA（④、⑤）顯示為左側頸內動脈床突上段大型動脈瘤，直徑為14.8 mm，DSA檢查（⑥）測得直徑為15.1 mm，頸寬為7.2 mm，支架輔助栓塞（⑦、⑧），隨后調整角度繼續栓塞（⑨），最后造影（⑩、{11}）。

觀察組患者行雙微導管介入栓塞[7]治療：術前全身肝素化，在Seldinger技術下經股動脈植入6F導管鞘，并將導引管置于載瘤側頸椎動脈或內動脈，在0.014微導絲指引下，將2根Echelon10（EV3）微導管置于動脈瘤的不同區域。依據動脈瘤尺寸，采用第一根微導管送入微彈簧圈，置于動脈瘤內形成穩定的支架，盡量成籃；采用第二根微導管導入微彈簧圈，填塞動脈瘤腔，并與先放入的微彈簧圈相互纏繞，并填塞于動脈瘤內，直至動脈瘤填塞滿意，手術完成。對于蛛網膜下腔積血較多患者，需實施腰椎穿刺引流血性腦脊液。如圖2所示：患者男性，年齡54歲，因“上瞼下垂3個月”入院，DSA檢查顯示為基底動脈頂端動脈瘤（①、②），行雙導管栓塞術（③、④、⑤、⑥、⑦）后栓塞致密（⑧）。

1.4 觀察指標及療效評定

1.4.1 近期療效 ①栓塞程度：術后即刻行DSA造影，依據Cogard標準[8]判斷動脈瘤栓塞程度，具體如下：瘤腔和瘤頸內無造影劑充盈視為完全（100%）閉塞，只見部分瘤頸內有造影劑殘留視為近全閉塞（≥95%），瘤腔和瘤頸內造影劑充盈，瘤腔內填塞疏松則視為不全閉塞（<95%）。②填塞密度：依據Yamazaki法[9]測定，即假設動脈瘤為橢圓形，彈簧圈為圓柱形，填塞密度則為彈簧圈體積與動脈瘤的體積比，其中，動脈瘤體積（V）=4/3π×（動脈瘤長度/2）×（動脈瘤寬度/2）×（動脈瘤高度/2）。③血栓形成和血管痙攣[10]：術后即刻DSA造影，通過觀察遠端血管是否顯影、是否有白色斑塊狀物質沉積在載瘤動脈來判斷血栓生成情況，通過觀察是否有載瘤動脈竹節樣改變、肢體活動異常以及使用尼莫地平后肢體活動的改善情況來判斷是血管痙攣發生情況。④凝血功能：手術前后，空腹取下手背靜脈血，測定凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）。

1.4.2 遠期療效 術后隨訪2年，術后3個月、1年和2年時返院行DSA，觀察動脈瘤復發情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者近期療效情況比較

2.1.1 兩組患者彈簧圈填塞密度和栓塞程度比較 所有患者均順利實施介入手術，術后即刻造影顯示，兩組患者彈簧圈填塞密度和栓塞程度比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.1.2 兩組患者血栓形成和血管痙攣比較 觀察組血栓形成和血管痙攣發生率顯著低于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.1.3 兩組患者手術前后凝血情況比較 兩組患者手術前APTT、PT比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；觀察組患者手術前后APTT、PT比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；對照組手術后APTT、PT均較術前縮短，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.2 兩組患者遠期療效情況比較

兩組患者隨訪期間均未出現再出血和神經功能缺損癥狀，無死亡病例，觀察組患者格拉斯哥預后評分為（4.6±0.6）分，顯著高于對照組的（3.8±0.5）分（P < 0.05）。隨訪期間，顱腦CTA和DSA復查顯示，觀察組無動脈瘤復發和彈簧圈脫出，對照組出現5例復發（10.0%），5例彈簧圈脫出，采用雙微導管技術治愈，兩組患者復發率比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

顱內動脈瘤是顱內血管壁的局部病理性擴張，顱內動脈瘤按照大小分類，分為微小動脈瘤（直徑≤3 mm）、小動脈瘤（直徑>3～≤6 mm）、中等動脈瘤（直徑>6～ ≤10 mm）、大動脈瘤（直徑>10～≤25 mm）和巨大動脈瘤（直徑>25 mm），其中大型動脈瘤是指直徑>10 mm的動脈瘤，瘤頸較寬，治療難度大[11]。顱內大型動脈瘤以往的治療手段為開顱夾閉[12]，但開顱手術創傷大，并發癥發生率高，住院時間長，復發率高，且預后差，對于一些并發癥患者，更增加了身心負擔和手術風險。自1927年Egas Moinz的第一例腦血管造影術實施后，顱內動脈瘤的血管內介入治療迅速發展，并已成為顱內動脈瘤治療的有效手段[13]。隨著栓塞技術和栓塞材料的發展完善，先后出現了支架術、球囊再塑形術以及雙微導管技術，拓寬了顱內動脈瘤血管內栓塞的治療范圍，更是改善了大型動脈瘤患者的治療和預后。

在多種血管栓塞術中，單純的彈簧圈栓塞[14-15]填塞密度低，所以復發率較高；支架輔助彈簧圈技術[16]因不受瘤頸限制，在顱內動脈瘤治療中應用廣泛，但金屬支架容易形成血栓，患者術后需口服大量抗血小板藥物來預防血栓形成；球囊輔助技術[17-18]避免了支架輔助技術的不足，但并不適用于大型動脈瘤，且球囊在栓塞中會增加腦組織缺血或梗死的風險，甚至通過損傷載瘤動脈而導致血管痙攣或遲發性狹窄；新的雙導管技術[19-20]采用兩根微導管在瘤腔內填入兩個以上的彈簧圈，并通過彈簧圈的相互作用形成穩定的籃，提高了彈黃圈的填塞密度及其瘤腔內的穩定性，在大型動脈瘤治療中的前景較好。本研究采用雙微導管技術治療大型動脈瘤患者，兩組患者彈簧圈填塞密度及栓塞程度比較，差異無統計學意義，說明雙微導管技術在彈簧圈填塞能力與支架輔助技術相當，效果良好；觀察組血栓形成和血管痙攣發生率顯著低于對照組，這是由于雙微導管技術避免了金屬支架的使用；觀察組患者手術前后APTT、PT比較，差異無統計學意義（P > 0.05），對照組患者手術前后APTT、PT比較，差異有統計學意義（P < 0.05），說明雙微導管技術對患者凝血功能影響較小。在遠期療效方面，觀察組患者格拉斯哥預后評分較高，復發率顯著低于對照組（P < 0.05），表明雙微導管技術治療大型動脈瘤療效確切，且長期隨訪復發率低，證實了雙微導管技術治療顱內大型動脈瘤安全有效。

在患者治療操作中，發現應用雙微導管技術應注意以下幾點：①一根6F的導引管內可通過兩根14F或10F的微導管；②使用不同的微導管方便體外鑒別；③應依據動脈瘤的大小、形態和位置等給微導管頭端塑形；④置入的第一枚彈簧圈非常重要，對載瘤動脈和成籃穩定性均有顯著影響。

總之，雙微導管技術治療顱內大型動脈瘤患者近遠期療效確切，創傷小，并發癥少，復發率低，為大型動脈瘤患者提供了一種微創、安全和有效的治療方案。

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