血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的術(shù)前危險(xiǎn)因素分析

李軍科 葛圣金 陳 偉

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 上海 200032; 2臺(tái)州市立醫(yī)院麻醉科 臺(tái)州 318000)

血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的術(shù)前危險(xiǎn)因素分析

李軍科1,2葛圣金1△陳 偉1

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 上海 200032;2臺(tái)州市立醫(yī)院麻醉科 臺(tái)州 318000)

目的 分析血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥,篩選出相關(guān)術(shù)前危險(xiǎn)因素,為促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)提供參考。方法 回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科2013年1月至2014年12月收治的2 896例擇期血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者的臨床資料,篩選與手術(shù)后各種并發(fā)癥相關(guān)的術(shù)前危險(xiǎn)因素。結(jié)果 共148例患者發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥,包括住院期間2例死亡。年齡>75歲的患者,術(shù)前合并高血壓病、糖尿病、腎功能不全、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病史的患者和ASA分級(jí)>Ⅱ級(jí)的患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.7%、8.1%、14.3%、8.0%、29.7%和6.3%。多因素Logistic回歸分析顯示:年齡>75歲,術(shù)前合并高血壓病、糖尿病、腎功能不全、COPD病史和ASA分級(jí)>Ⅱ級(jí)均是血管外科腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,優(yōu)勢(shì)比(odds ratio,OR)分別為43.29 (95%CI:22.51～83.28,P=0.000)、3.822 (95%CI:2.37～6.16,P=0.000)、1.714 (95%CI:1.07～2.75,P=0.025)、2.692 (95%CI:1.19～6.07,P=0.017)、7.158 (95%CI:3.83～13.37,P=0.000)和27.77 (95%CI:13.79～55.93,P=0.000)。結(jié)論 年齡>75歲,術(shù)前合并高血壓病、糖尿病、腎功能不全、COPD病史和ASA分級(jí)大于Ⅱ級(jí)均是血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù); 并發(fā)癥; 危險(xiǎn)因素

血管外科手術(shù)在外科手術(shù)分級(jí)中一直被列為高危手術(shù)[1-2],血管外科疾病患者往往合并多種內(nèi)科疾病,這給手術(shù)和麻醉帶來(lái)了一定的挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)。接受各種血管外科開(kāi)放手術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率往往較高[3]。近年來(lái),血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已普遍應(yīng)用于臨床。與傳統(tǒng)開(kāi)放血管手術(shù)相比,血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)能顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷,降低患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率。本研究回顧性分析在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者的臨床資料,尋找與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的術(shù)前危險(xiǎn)因素,以期為臨床決策提供參考。

資 料 和 方 法

研究對(duì)象 本研究為單中心回顧性研究,入組患者為2013年1月至2014年12月在我院血管外科進(jìn)行首次擇期血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者。

信息采集 由住院醫(yī)師收集患者基本信息、合并癥、ASA分級(jí)。參考文獻(xiàn)[4]將手術(shù)分為4級(jí):1級(jí),血管造影;2級(jí),周?chē)鷦?dòng)靜脈腔內(nèi)治療;3級(jí),主髂動(dòng)脈、腔或髂靜脈、外周動(dòng)脈,胸主動(dòng)脈和(或)腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù);4級(jí),復(fù)雜的大血管腔內(nèi)治療(新式手術(shù))。記錄患者基本信息及術(shù)前合并疾病,包括年齡、高血壓病、糖尿病、心臟疾病、腦血管病史、腎功能不全和慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病史及特殊情況;記錄患者術(shù)后住院期間發(fā)生的并發(fā)癥,并發(fā)癥的隨訪記錄均以患者手術(shù)后的病史記錄為依據(jù)。

結(jié) 果

本研究共納入2 896例擇期行血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者,其中男性2 036例,女性860例,1 202例患者年齡>75歲,平均年齡(65.7±13.8)。術(shù)前合并癥:高血壓1 100例,糖尿病252例,腎功能不全112例,腦梗病史86例,COPD 74例,冠心病病史125例。ASA分級(jí)>Ⅱ級(jí)1 542例,手術(shù)分級(jí)>2級(jí)1 873例。共有148例患者術(shù)后發(fā)生了不同程度的并發(fā)癥,其中2例死亡,肺炎48例,心衰34例,急性腎功能衰竭12例,腦梗23例,術(shù)后譫妄29例。入組患者一般資料參見(jiàn)表1。

多因素Logistic回歸分析顯示:年齡>75歲、術(shù)前合并高血壓病、糖尿病、腎功能不全、COPD病史和ASA分級(jí)>Ⅱ級(jí)均是血管外科腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,優(yōu)勢(shì)比(odds ratio,OR)分別為43.29(95%CI:22.51～83.28,P=0.000)、3.822 (95%CI:2.37～6.16,P=0.000)、1.714 (95%CI:1.07～2.75,P=0.025)、2.692 (95%CI:1.19～6.07,P=0.017)、7.158(95%CI:3.83～13.37,P=0.000)和27.77 (95%CI:13.79～55.93,P=0.000)(表2)。

討 論

隨著血管外科腔內(nèi)手術(shù)日益普及,腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高。本研究的結(jié)果顯示,相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[3-4],術(shù)前合并冠心病、腦梗病史并不是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且手術(shù)分級(jí)也不在其中。而年齡>75歲、術(shù)前合并高血壓病、糖尿病、腎功能不全、慢性阻塞性肺病病史和ASA分級(jí)>Ⅱ級(jí)均是血管外科腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 入組患者一般資料Tab 1 Clinical data of subjects

年齡是血管外科腔內(nèi)手術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。Grant等[5]研究了2 347例腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù),發(fā)現(xiàn)年齡>75歲是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,原因是年齡>75歲的患者對(duì)于大手術(shù)或急性損傷應(yīng)激能力下降。Benavides-Caro等[6]指出老年人代償機(jī)制下降,對(duì)于老年人應(yīng)該從術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉方式及藥物管理等多方面考慮,同時(shí)使用腦電雙頻指數(shù)、熵指數(shù)、近紅外光譜儀、大腦血氧定量等精準(zhǔn)方法減少并發(fā)癥的發(fā)生。

ASA分級(jí)是麻醉醫(yī)師評(píng)估患者術(shù)前狀況的常用評(píng)價(jià)指標(biāo),是對(duì)患者合并癥情況的綜合評(píng)價(jià)[7]。本研究將患者分為ASA分級(jí)>Ⅱ級(jí)和≤Ⅱ級(jí)兩組,結(jié)果表明,術(shù)前ASA分級(jí)>Ⅱ級(jí)的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于ASA分級(jí)≤Ⅱ級(jí)的患者。吳巍巍等[4]的研究結(jié)果也支持ASA高分級(jí)與血管外科術(shù)后并發(fā)癥顯著相關(guān)。ASA分級(jí)評(píng)價(jià)過(guò)程簡(jiǎn)單,不需要特殊實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師根據(jù)ASA分級(jí)能較全面地評(píng)估患者的全身狀況并預(yù)測(cè)患者圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于ASA分級(jí)較高的患者,應(yīng)注意圍術(shù)期并發(fā)癥的防治。

術(shù)前合并高血壓病、糖尿病、腎功能不全、COPD的患者手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率顯著高于術(shù)前無(wú)合并癥的患者。Huber等[8]調(diào)查了3 646例大動(dòng)脈血管手術(shù)后90天內(nèi)的死亡人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用,結(jié)果表明術(shù)前急性和慢性腎功能不全都會(huì)增加死亡人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用,且近半數(shù)術(shù)前慢性腎功能不全的患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全。對(duì)于合并腎功能不全的患者,術(shù)前需要進(jìn)行腎功能相關(guān)檢查,明確疾病分級(jí)、分期并給予治療。術(shù)中應(yīng)避免進(jìn)展為急性腎衰竭,嚴(yán)格控制液體出入量,維持電解質(zhì)和酸堿平衡。

表2 危險(xiǎn)因素的Logistic多元逐步回歸分析結(jié)果Tab 2 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors

對(duì)于合并COPD的患者,術(shù)前應(yīng)了解其肺功能狀況,積極控制呼吸系統(tǒng)感染,改善肺通氣,以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

患者手術(shù)分級(jí)也是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一,本研究將血管外科手術(shù)分為4級(jí)[9]。結(jié)果表明,手術(shù)分級(jí)>2級(jí)不是危險(xiǎn)因素,與文獻(xiàn)報(bào)道不一致,考慮原因可能為:(1)新式腔內(nèi)治療方法的應(yīng)用;(2)技術(shù)的規(guī)范培訓(xùn);(3)足夠多的病例使醫(yī)師操作愈加熟練[10]。Ricotta等[11]使用sm-FBSGs治療急癥破裂和復(fù)雜的主動(dòng)脈瘤就是很好的新式方法,36支血管再通成功35支,住院患者30天內(nèi)生存率為92%。

Zhan等[12]對(duì)于血管外科手術(shù)患者提出了很好的術(shù)前優(yōu)化方案:(1)液體管理,使用射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈楔壓、肺動(dòng)脈導(dǎo)管血管阻力測(cè)定來(lái)管理血流動(dòng)力學(xué);(2)術(shù)前藥物治療,如使用β受體阻滯劑、抗血小板藥物等;(3)遠(yuǎn)處缺血預(yù)處理;(4)無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄也需要處理。

本研究?jī)H尋找了血管外科患者行腔內(nèi)手術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素,下一步有必要針對(duì)相應(yīng)的術(shù)前危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù),開(kāi)展前瞻性研究,以驗(yàn)證干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)因素是否能降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,尤其對(duì)于高齡同時(shí)術(shù)前合并高血壓、糖尿病、腎功能不全、COPD的患者,如何制定更優(yōu)化的術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉方案以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生值得進(jìn)一步深入研究。

綜上所述,年齡>75歲,術(shù)前合并高血壓、糖尿病、腎功能不全、慢性阻塞性肺病病史和ASA分級(jí)>Ⅱ級(jí)均是血管外科腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從上述危險(xiǎn)因素出發(fā)進(jìn)行有效干預(yù),可能是降低血管外科腔內(nèi)治療術(shù)后并發(fā)癥的有效手段。

[1] EPSTEIN AE,DIMARCO JP,ELLENBOGEN KA,etal.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices):developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons[J].Circulation,2008,117(21):e350-e408.

[2] DE HERT S,IMBERGER G,CARLISLE J,etal.Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery:guidelines from the European Society of Anaesthesiology[J].EurJAnaesthesiol,2011,28(10):684-722.

[3] SPRUNG J,ABDELMALAK B,GOTTLIEB A,etal.Analysis of risk factors for myocardial infarction and cardiac mortality after major vascular surgery[J].Anesthesiology,2000,93(1):129-140.

[4] 吳巍巍,劉志麗,葉煒,等.血管外科手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素探討[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,8(23):1781-1784.

[5] GRANT SW,GRAYSON AD,GRANT MJ,etal.What are the risk factors for renal failure following open elective abdominal aortic aneurysm repair? [J].EurJVascEndovascSurg,2012,43(2):182-187.

[6] BENAVIDES-CARO CA.Anaesthesia and the elderly patient,seeking better neurological outcomes[J].ColombianJAnesthesiology,2016,44(2):128-133.

[7] REYNOLDS TM.National Institute for Health and Clinical Excellence,Clinical Scince Reviews Committee of the Association for Clinical Biochemistry.National Institute for Health and Clinical Excellence guidelines on preoperative tests:the use of routine preoperative tests for elective surgery[J].AnnClinBiochem,2006,43(Pt 1):13-16.

[8] HUBER M,OZRAZGAT-BASLANTI T,THOTTAKKARA P,etal.Mortality and cost of acute and chronic kidney disease after vascular surgery[J].AnnVascSurg,2016,30:72-81.

[9] FREEMAN WK,GIBBONS RJ.Perioperative cardiovascular assessment of patients undergoing noncardiac surgery[J].MayoClinProc,2009,84(1):79-90.

[10] LINDSAY TF.Canadian Society for Vascular Surgery.Canadian Society for Vascular Surgery consensus statement on endovascularaneurysmrepair[J].CMAJ,2005,172(7):867-868.

[11] RICOTTA JJ 2nd,TSILIMPARIS N.Surgeon-modified fenestrated-branched stent grafts to treat emergently ruptured and symptomatic complex aortic aneurysms in high-risk patients[J].JVascSurg,2012,56(6):1535-1542.

[12] ZHAN HT,PURCELL ST,BUSH RL.Preoperative optimization of the vascular surgery patient[J].VascHealthRiskManag,2015,11:379-385.

Analysis of preoperative risk factors of postoperative complications in patients undergoing endovascular repair surgery

LI Jun-ke1,2, GE Sheng-jin1△, CHEN Wei1

(1DepartmentofAnesthesia,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China;2DepartmentofAnesthesia,TaizhouMunicipalHospital,Taizhou318000,ZhejiangProvince,China)

Objective To summarize the perioperative outcomes of patients undergoing endovascular repair,and to screen out related preoperative risk factors in order to provide reference for the promotion of postoperative rehabilitation of patients. Methods The clinical data of 2 896 patients undergoing elective endovascular repair in the Department of Vascular Surgery,Zhongshan Hospital,Fudan University from Jan.2013 to Dec.2014 were analyzed to screen out related preoperative risk factors of postoperative complications retrospectively. Results A total of 148 patients had postoperative complications,including 2 cases of death during hospitalization.The incidence of complications in the patients older than 75 years old,with hypertension,diabetic mellitus,renal dysfunction,chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or ASA physical status more than grade Ⅱ is 9.7%,8.1%,14.3%,8.0%,29.7%,6.3%,respectively.The multivariate Logistic regression analysis identified that patients older than 75 years old (P=0.000,OR=43.29,95%CI:22.51-83.28) ,with hypertension (P=0.000,OR=3.822,95%CI:2.37-6.16),diabetic mellitus (P=0.025,OR=1.714,95%CI:1.07-2.75),renal dysfunction (P=0.017,OR=2.692,95%CI:1.19-6.07) or COPD (P=0.000,OR=7.158,95%CI:3.83-13.37) and ASA physical status more than grade Ⅱ (P=0.000,OR=27.77,95%CI:13.79-55.93) were the independent risk factors with postoperative complications of endovascular repair surgery. ConclusionsThe patients older than 75 years old,with hypertension,diabetic mellitus,renal dysfunction or COPD and ASA physical status more than grade Ⅱ were the independent risk factors for endovascular repair surgery.

endovascular repair surgery; complications; risk factors

R616.2

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.02.013

2016-05-23;編輯:段佳)

△Corresponding author E-mail:shengjinge@163.com