全腔鏡下二野與三野淋巴結清掃術在食管癌中的應用效果分析

盧開進 賈衛光 申江峰

全腔鏡下二野與三野淋巴結清掃術在食管癌中的應用效果分析

盧開進 賈衛光 申江峰

目的 探討全腔鏡下二野與三野淋巴結清掃術在食管癌中的應用效果。方法 選取230例食管癌患者，根據不同的治療方法，將230例患者分為二野組(n=120)和三野組(n=110)。二野組接受全腔鏡二野淋巴結清掃術，三野組接受全腔鏡三野組淋巴結清掃術。比較兩組患者淋巴結切除及轉移情況、并發癥發生率、1年生存率及復發率。結果 二野組平均每個患者淋巴結清掃數[(16.02±4.72)枚]顯著低于三野組[(23.22±5.41)枚]，二野組淋巴結轉移率(59.2%)顯著高于三野組(41.8%)(P<0.05)。兩組淋巴結轉移度無統計學差異(P>0.05)。三野組喉返神經損傷、呼吸系統并發癥、吻合口瘺及心血管并發癥發生率均顯著高于二野組(P<0.05)。二野組患者1年生存率(83.3%)顯著低于三野組(95.5%)，二野組1年頸部淋巴結復發率和縱膈淋巴結復發率均明顯高于三野組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 全腔鏡下三野淋巴結清掃術有利于提高食管癌的根治性，且有效降低術后轉移率和復發率，提高患者的生存率，值得在臨床推廣。

二野淋巴結清掃術；三野淋巴結清掃術；食管癌

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:847～849)

食管癌在全球范圍內是發病率較高的惡性腫瘤之一，全球每年約40萬人死于食管癌[1]。目前臨床治療食管癌最有效的方式是手術根治性切除，其5年生存率約30%[2]。食管癌淋巴結的轉移及復發是影響預后的主要因素[3]。隨著胸腔鏡技術的發展，使得食管癌根治手術的視野更清晰，同時輔以人工氣胸，在腔鏡下，雙側喉返神經旁淋巴結可一直清掃直至下頸段[4-5]。為了探討全腔鏡下二野與三野淋巴結清掃術在食管癌中的應用效果，本文選取2010年6月至2015年10月我院胸外科收治的230例食管癌患者進行回顧性研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月至2015年10月我院胸外科收治的230例食管癌患者，所有患者術前均經纖維胃鏡病理活檢確診為食管癌，排除遠處轉移、頸部淋巴結腫大及嚴重臟器疾病患者。根據不同的治療方法，將230例患者分為二野組和三野組。其中二野組120例，男性103例，女性97例，年齡37～76歲，平均(58.6±6.4)歲；三野組110例，男性96例，女性14例，年齡38～759歲，平均(59.13±7.24)歲。兩組患者的性別、年齡、病變部位、病理類型、TNM分期及分化程度等基本資料差異均無統計學意義，具有可比性，見表1。所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較(例，%)

1.2 治療方法

所有患者均行全身麻醉，然后行雙腔氣管插管控制患者呼吸。在全胸腔鏡下，先對患者的食管進行分離，清掃胸部淋巴結，然后患者取左側位，在全胸腔鏡下對淋巴結進行清掃。在第7肋間腋中線進行觀察，在右側第4肋間腋前線作主切口；在右腋后線第5肋間和右腋第8肋間肩胛下角線分別作輔助切口，在胸腔鏡下分離肺韌帶，清掃肺靜脈淋巴結。然后切開縱隔胸膜，對食管和周圍脂肪組織進行游離，直至胸廓入口。腹部操作：于腹部行5孔弧形戳孔，用超聲刀將副肝、胃后、胃短血管、胃右血管及網膜左血管切斷，對胃進行分離，清掃肝總動脈和脾動脈周圍淋巴結。在上腹正中作切口，取出食管標本和胃，制成管狀胃，并上提至頸部，待行食管胃吻合。頸部操作：于頸部作衣領狀切口，游離皮瓣，分離頸部食管，然后對頸部相關淋巴結進行清掃。

三野組淋巴結清掃范圍。胸腔淋巴結：上縱隔的左右喉返神經旁淋巴結、上段食管旁淋巴結、氣管旁淋巴結、前縱隔淋巴結、主動脈窗淋巴結；中縱隔的左右主支氣管旁淋巴結、中段食管旁淋巴結、隆突下淋巴結；下縱隔的下段食管旁淋巴結、膈肌旁淋巴結、右下肺韌帶淋巴結。腹腔淋巴結：胃左動脈淋巴結、左右賁門旁淋巴結、脾淋巴結、腹腔動脈旁淋巴結、肝總動脈淋巴結。頸部淋巴結：左、右頸段喉返神經旁淋巴結、鎖骨上淋巴結。二野組淋巴結清掃范圍：僅進行胸腔及腹腔淋巴結的清掃。

1.3 隨訪

手術后進行為期兩年的隨訪。術后1、3、6個月及每隔一年進行隨訪，隨訪內容包括體胸部CT、腹部B 超或 CT、上消化道內鏡及血液指標。觀察并記錄兩組患者術后淋巴結轉移情況、并發癥發生率、生存率及復發率。淋巴結轉移度是指轉移的淋巴結數占清掃淋巴結數的比率。

1.4 統計學分析

應用SPSS 19.0軟件對研究結果進行統計學分析和處理，平均每個患者淋巴結清掃數為計量資料，采用t檢驗方法檢驗；淋巴結轉移率、轉移度、并發癥發生率、生存率及復發率為計數資料，采用檢驗方法檢驗。當P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者淋巴結切除及轉移情況比較

二野組平均每個患者淋巴結清掃數[(16.02±4.72)枚],顯著低于三野組[(23.22±5.41)枚]，二野組淋巴結轉移率(59.2%)顯著高于三野組(41.8%)，差異均具有顯著性(P<0.05)。兩組淋巴結轉移度無統計學差異(P>0.05),見表2。

2.2 兩組患者并發癥發生率比較

三野組患者喉返神經損傷、呼吸系統并發癥、吻合口瘺及心血管并發癥發生率均顯著高于二野組，差異均顯著性(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者淋巴結切除及轉移情況的比較

表3 兩組患者并發癥發生情況比較(例，%)

2.3 兩組患者1年生存率及復發率比較

兩組病例全部獲得隨訪，隨訪時間為1～2年，隨訪率100%。二野組患者1年生存率(83.3%)顯著低于三野組(95.5%)，二野組1年頸部淋巴結復發率和縱膈淋巴結復發率均明顯高于三野組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者生存率及復發率比較/%

3 討論

我國食管癌發病率逐年呈上升趨勢，一般食管癌多發于40歲以上人群，近年來呈現年輕化趨勢[6]。目前仍然以手術治療為主，其術后的預后效果取決于食管癌切除的根治效果以及轉移淋巴結是否掃清[7]。食管癌術后死亡原因主要為復發，包括淋巴復發、血行轉移、局部復發淋巴道轉移[8]。影響患者術后生存情況最關鍵的因素是淋巴結狀態，一般認為食管癌術后的復發方式與淋巴結切除程度有關[9]。經過20～30年的臨床實踐表明，三野淋巴結清掃可以有效提高患者的遠期生存率，但同時術后并發癥發生率也相應增加，最常見的并發癥包括肺部并發癥、喉返神經損傷、吻合口瘺等[10-12]。本文研究結果表明，二野組患者平均每個患者淋巴結清掃數(16.02±4.72)枚顯著低于三野組(23.22±5.41)枚，二野組患者淋巴結轉移率(59.2%)顯著高于三野組(41.8%)(P<0.05)。二野組患者1年生存率(83.3%)顯著低于三野組(95.5%)，二野組1年頸部淋巴結復發率和縱膈淋巴結復發率均明顯高于三野組，差異均有統計學意義(P<0.05)。與文獻報道一致。

食管癌淋巴結清掃的關鍵在于雙側喉返神經鏈淋巴結的清掃，因為該部位是淋巴結轉移的重點部位，且在清掃時很容易損傷喉返神經[13-14]。喉返神經損傷后會造成的吞咽活動異常門關閉障礙，很容易引起反復的吸入和肺部感染，甚至窒息，嚴重影響患者的生活質量。同時患者也無法有效排痰，導致咳嗽無效、頻繁。本組研究中亦得出此結論，三野組患者喉返神經系統、呼吸系統并發癥、吻合口瘺及心血管并發癥發生率均顯著高于二野組(P<0.05)。對于頸部和胸部淋巴結無法完全分開，只能從頸部和胸部的兩個切口分開清掃。相比于二野淋巴結清掃術，三野淋巴結清掃術具有以下優勢[15]:①盡可能的清除了所有可能轉移的淋巴結，從而降低了局部復發的可能性，提高了手術根治效果；②經過系統的淋巴結清掃，可對患者的病理分期更精準，可為后續的治療方案提供參考依據；③為食管癌淋巴結轉移提供豐富的臨床資料，有利于加深學者們對該病的認識。三野淋巴結清掃手術適應證為：年齡小于70歲，無重要臟器疾病，術后出現并發癥的幾率低。

總體來說，三野淋巴結清掃術涉及清掃范圍廣、解剖精細，對患者的創傷較大。嚴格要求手術者必須具備嫻熟的解剖知識，全面的解剖操作技巧，盡可能的避免不無必要的喉返神經損傷。在清掃淋巴結時，注意盡可能使用剪刀進行銳性解剖，少用氬氣刀和電刀，避免熱損傷，也可預防喉返神經的損傷。

綜上，全腔鏡下三野淋巴結清掃術有利于提高食管癌的根治性，且有效減少術后的的轉移率和復發率，提高患者的生存率，值得在臨床推廣。

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(編輯：吳小紅)

Analysis of Application of Total Laparoscopic 2-field and 3-field Lymph Adenectomy Node Dissection in the Treatment of Esophageal Carcinoma

LUKaijin,JIAWeiguang,SHENJiangfeng.

TaizhouPeople'sHospital,Taizhou,225300

Objective To investigate application of total laparoscopic 2-field lymph adenectomy node dissection and 3-field lymphadenectomy in the treatment of esophageal carcinoma.Methods 230 patients with esophageal carcinoma were selected.According to the different treatment methods,230 patients were divided into 2-field group (n=120)and 3-field group (n=110).The 2-field group received endoscopic 2-field lymph node dissection,3-field group received total laparoscopic 3-field lymph node dissection.The lymph node resection and metastasis,complications,1-year survival rate and recurrence rate were compared between the 2 groups.Results The lymph nodes per patient of 2-field group (16.02±4.72)was significantly lower than the 3-field group (23.22±5.41)(P<0.05).The lymph node metastasis rate (59.2%)of 2-field group was significantly higher than that of the 3-field group (41.8%)(P<0.05).There was no significant difference in lymph node metastasis between the 2 groups (P>0.05).Recurrent laryngeal nerve injury,respiratory complications,anastomotic fistula and cardiovascular complications of 3-field were significantly higher than that of the second field army group (P<0.05).1-year survival rate of 2-field group (83.3%)was significantly lower than that of 3-fieldgroup (95.5%).The recurrence rate of cervical lymph nodes and mediastinal lymph nodes of 2-field were significantly higher than that of 3-field group(P<0.05).Conclusion Total laparoscopic 2-field and 3-field lymph adenectomy node dissection can improve the esophageal cancer radical,and effectively reduce the rate of postoperative recurrence and metastasis rate,improve the survival rate of patients,it is worthy of clinical application.

2-field lymph node dissection;3-field lymph node dissection;Esophageal carcinoma

225300 江蘇省泰州市人民醫院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.05.047

R735.1

A

1001-5930(2017)05-0847-03

2017-01-09

2017-03-08)