改良腹式廣泛宮頸切除術(MART)在早期宮頸癌保留生育功能治療中的應用分析

鄒 泉 楊 俊 謝嬌東

改良腹式廣泛宮頸切除術(MART)在早期宮頸癌保留生育功能治療中的應用分析

鄒 泉 楊 俊 謝嬌東

目的 探討改良腹式宮頸廣泛切除術治療有生育要求的早期宮頸癌的療效及安全性。方法 選擇早期宮頸癌患者42例，按照不同手術方式分為改良腹式廣泛宮頸切除術(改良組)31例和開腹廣泛宮頸切除術(對照組)11例。記錄2組患者手術時間、術中出血量、切除淋巴結數目、保留宮頸長度、切除宮旁組織長度，術后引流量、并發癥、住院時間、膀胱功能恢復情況及術后病理情況。隨訪患者宮頸創面愈合情況，月經恢復情況、復發情況及受孕情況。結果

改良腹式廣泛宮頸切除術；開腹廣泛宮頸切除術；早期宮頸癌；生育功能

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:796～798)

宮頸癌是女性常見生殖系統腫瘤，隨著人乳頭瘤病毒(HPV)感染率的增加和社會生活的變化，宮頸癌的發病率逐年升高，且呈年輕化趨勢。傳統的宮頸癌廣泛性子宮切除術創傷大，術后并發癥多，患者生活質量低，喪失生育功能。隨著對廣泛宮頸切除術的深入研究，腹式廣泛宮頸切除術、腹腔鏡廣泛宮頸切除術等術式相繼出現。近幾年，我院在腹式廣泛性宮頸切除術的基礎上做了部分改良，取得了較好的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2015年1月我院收治的早期宮頸癌患者42例，其中未生育30例，已生育且要求再生育12例，所有患者均要求保留生育功能。納入標準為：①病理檢查結果顯示為ⅠA2～ⅠB1期宮頸鱗癌或腺癌；②影像學顯示未出現宮旁浸潤和區域淋巴結轉移；③年齡小于40歲；④無明顯不孕因素；⑤患者簽署知情同意書。將入選患者按照不同手術方式分為改良腹式廣泛宮頸切除術(改良組)31例和開腹廣泛宮頸切除術(對照組)11例。改良組患者年齡22～39歲，平均(28.7±5.5)歲；鱗癌26例，腺癌5例；ⅠA2期25例，ⅠB1期6例。對照組患者年齡24～40歲，平均(29.3±5.4)歲；鱗癌9例，腺癌2例；ⅠA2期8例，ⅠB1期3例。2組患者一般情況無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

改良組[1]：手術選擇月經干凈3～7天內進行，術前準備同常規宮頸癌根治術。采用氣管插管靜脈復合麻醉。開腹后確認子宮及周圍韌帶有無浸潤、腹膜后淋巴結無轉移。依次切除髂總、髂外、腹股溝、髂內及閉孔淋巴結送快速冰凍病理檢查。分離膀胱側窩，打開闊韌帶后葉，游離輸尿管，用細導尿管穿過輸尿管隧道將子宮動靜脈提起，不切斷子宮動靜脈。分離直腸旁間隙，打開子宮直腸反折腹膜，分離子宮直腸間隙，暴露并切斷骶韌帶，切除距子宮附著處2 cm以上宮旁組織。分離和切斷膀胱子宮頸韌帶，打開輸尿管隧道，分離膀胱側間隙，暴露并切除主韌帶和陰道旁組織，使陰道上段2～3 cm完全暴露后切開陰道壁，環形切斷陰道。縫扎雙側子宮動脈宮頸支，在宮頸內口水平下方約0.5 cm處橫斷子宮頸。以可吸收縫線環形縫合陰道斷端和子宮體。宮腔內放置一Foley導尿管，72 h后取出。術前宮頸管分泌物HPV陽性者，術后繼續用干擾素治療。

對照組[2]：術前準備及麻醉方法同改良組。手術步驟同改良組，只是分離膀胱側窩，打開闊韌帶后葉，游離輸尿管后，電凝、切斷子宮動靜脈，切除宮頸組織后將子宮動脈兩斷端吻合起來。

1.3 觀察指標

記錄2組患者手術時間、術中出血量、切除淋巴結數目、保留宮頸長度、切除宮旁組織長度，術后引流量、并發癥、住院時間、膀胱功能恢復情況及術后病理情況。隨訪患者宮頸創面愈合情況，月經恢復情況、復發情況及受孕情況。

1.4 統計學方法

所得數據采用SPSS 17.0進行統計分析，計數資料以率表示并進行χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示并進行t檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術中情況比較

改良組患者手術時間、術中出血量、子宮動脈損傷率、子宮切除率明顯小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者切除淋巴結個數及切除宮旁組織長度差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術中情況比較

2.2 2組患者術后情況比較

改良組患者住院時間、膀胱功能障礙發生率和宮頸黏連發生率顯著小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后情況比較

2.3 2組隨訪情況比較

2組患者術后隨訪均未出現復發，改良組患者術后月經減少發生概率為12.9%(4/31)，顯著低于對照組的27.3%(3/11)(χ2=6.125,P=0.013)。改良組和對照組患者術后懷孕的概率分別為38.7%(12/31)、45.5%(5/11)，差異無統計學意義(χ2=0.995,P=0.318)。

3 討論

隨著宮頸癌發病的年輕化，現代社會生育年齡的推遲，超過30%的宮頸癌患者處于生育年齡，近半數的可切除宮頸癌患者發病年齡<40歲[2]。經典的治療宮頸癌的方式如子宮廣泛性切除術和(或)放療會使患者失去生育能力。隨著宮頸癌手術的研究進展及手術器械的革新，對于未生育早期宮頸癌患者施行保留生育功能的宮頸廣泛性切除術應用于臨床[3]。目前，宮頸廣泛切除術的主要術式包括經陰道宮頸廣泛切除術和經腹宮頸廣泛切除術。經腹宮頸廣泛切除術易被具有開腹經驗的高年資婦科醫生所掌握，學習曲線相對較短。腹腔鏡具有對盆腔臟器干擾小，術后恢復快，術中出血量少的優點，現已逐漸應用于婦科腫瘤的治療中，腹腔鏡輔助宮頸廣泛切除術的報道也日益增多[4-6]。傳統的腹式宮頸廣泛切除術需切斷子宮動脈，切除腫瘤組織后再行子宮動脈吻合，此術式增加了手術難度，且可能損害子宮血液供應從而導致術后妊娠困難[5]。王沂峰等[1]在經典的腹式宮頸廣泛切除術基礎上做了改良，術中用細導尿管將子宮動靜脈提起，保留了子宮動靜脈，避免血管吻合帶來的并發癥，結果顯示5例有要求生育的患者3例成功妊娠，可見改良的腹式宮頸廣泛切除術對患者生育功能的保留有改善作用。本研究參照王沂峰的手術方式治療31例有生育要求的早期宮頸癌患者，結果顯示妊娠率為38.7%。

多數學者認為宮頸腺癌較宮頸鱗癌的術后復發率高，更易早期轉移，在術式的選擇上應更為嚴格[7]。也有學者的研究顯示宮頸廣泛切除術治療腺癌和鱗癌的結局相似，復發率也無顯著差異[4]。本研究中采用宮頸廣泛切除術治療的鱗癌和腺癌患者均未出現復發，但是納入本次研究的腺癌患者病例數較少，是否宮頸廣泛切除術與病理類型無關的結果可信程度尚需要較多的樣本給予支持。

本研究中，采用改良的腹式宮頸廣泛切除術治療的ⅠA2～ⅠB1期患者手術時間、術中出血量、子宮動脈損傷率、損傷子宮的概率均較開腹宮頸廣泛切除術小，且術后發生膀胱功能障礙和宮頸黏連的概率也相對較小，可能是由于改良的腹式宮頸廣泛切除術中未切除子宮動靜脈，避免了子宮動靜脈切斷與吻合的損傷，而且避免了吻合后動脈出血造成的盆腔臟器黏連[8-10]。在切除宮旁組織方面，改良腹式宮頸廣泛切除術切除的范圍與傳統開腹宮頸管廣泛切除術無顯著差異，可見改良腹式宮頸廣泛切除術的預后與傳統開腹宮頸管廣泛切除術相當，并未增加術后復發的風險。本研究中2組患者均未出現復發患者。但是本研究納入患者例數較少，且隨訪時間較短，2種術式的預后情況需要更多樣本，更長的隨訪時間來證實。

綜上所述，改良腹式宮頸廣泛切除術治療有生育要求的早期宮頸癌患者療效確切，安全性高，是一種值得臨床推廣的早期宮頸癌治療術式。

[1] 王沂峰，劉 瓅，劉風華，等.改良的腹式廣泛性子宮頸切除術治療早期子宮頸癌的臨床觀察〔J〕.中華婦產科雜志，2006,41(4)：226-228.

[2] 張俊麗，陳 娟，王中凡，等.早期宮頸癌經引導宮頸廣泛切除術+腹膜外盆腔淋巴結清掃術后3～5年臨床觀察研究〔J〕.中華婦幼臨床醫學雜志(電子版)，2010,6(4)：262-264.

[3] Morice P,Dargent D,Haie-Meder C,et al.First case of a centropelvic recurrence after radical trachelectomy:literature review and implications for the preoperative selection of patients〔J〕.Gynecol Oncol,2004,92(4):1002-1005.

[4] Helpman L,Grisaru D,Covens A.Early adenocarcinoma of the cervix:is radical vaginal trachelectomy safe〔J〕.Gynecol Oncol,2011,123(1):95-98.

[5] Schneider A,Erdemoglu E,Chiantera V,et al.Clinical recommendation radical trachelectomy for fertility preservation in patients with early-stage cervical cancer〔J〕.Int Gynecol Cancer,2012,22(4):659-666.

[6] 陳梅英，貝玲玲，陳曉琴.腹腔鏡下子宮廣泛性切除術治療子宮頸癌的效果分析〔J〕.實用癌癥雜志，2016，31(1)：142-144.

[7] 程 虹，林秀芬.不同型別宮頸癌的臨床特點分析〔J〕.中國醫學前沿雜志(電子版)，2015，7(5):103-105.

[8] 林小美，王沂峰，簡潤愛，等.改良的腹式廣泛性宮頸切除術治療早期子宮頸癌的護理〔J〕.國際醫藥衛生導報，2008，14(23)：94-95.

[9] 熊菊香，王沂峰，陳高文，等.改良腹式與全腹腔鏡廣泛宮頸切除術治療早期宮頸癌的比較〔J〕.實用婦產科雜志，2015,31(4)：310-314.

[10] Li J,Li Z,Wang H,et al.Radical abdominal trachelectomy for cervical malignanicies:surgical,oncological and fertility outcomes in 62 patients〔J〕.Gynecol Oncol,2011,121(3):562-570.

(編輯：甘 艷)

Analysis of the Application of Modified Abdominal Hysterectomy in the Treatment of Early Stage Cervical Cancer

ZOUQuan,YANGJun,XIEJiaodong.

HuaihuaSecondPeople'sHospital,Huaihua,418400

Objective To investigate the efficacy and safety of modified abdominal cervical extensive resection in the treatment of early cervical cancer patients with fertility requirements.Methods Selected 42 patients with early stage of cervical cancer.According to different surgical methods,they were divided into modified abdominal hysterectomy widely (improvement group) 31 cases and abdominal radical trachelectomy (control group) 11 cases.Recorded operation time,intraoperative bleeding volume,resection of lymph node number,keep cervical length,length of cervical fat tissue resection,postoperative drainage volume,complications,hospitalization time,bladder function recovery after operation and pathology of the 2 groups.Followed up cervical wound healing,menstruation recovery,recurrence and pregnancy of the 2 groups.Results The operation time,the amount of bleeding,the rate of uterine artery injury and hysterectomy rate of the modified group were significantly less than that of the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).There was no significant difference in the number of lymph nodes resected between the 2 groups (P>0.05).The incidence of hospitalization time,bladder dysfunction and incidence of cervical adhesions were significantly less than that of the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).No recurrence occurred in the 2 groups,and the incidence of postoperative menstrual cycle was 12.9%,which was significantly less than 27.3% (P<0.05) in the control group.Conclusion The improvement of abdominal hysterectomy in the treatment of early cervical cancer patients with fertility requirements is accurate with high safety,it is worthy of clinical promotion.

Modified abdominal hysterectomy for cervical resection;Abdominal radical trachelectomy;Early stage cervical cancer;Fertility function

418400 湖南省懷化市第二人民醫院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.05.031

R737.33

A

1001-5930(2017)05-0796-03

2016-07-08

2017-03-09)

改良組患者手術時間、術中出血量、子宮動脈損傷率、子宮切除率明顯小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者切除淋巴結個數與切除宮旁組織長度差異無統計學意義(P>0.05)。改良組患者住院時間、膀胱功能障礙發生率和宮頸黏連發生率顯著小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者術后均未出現復發，改良組患者術后月經減少發生概率為12.9%，顯著低于對照組的27.3%(P<0.05)。結論 改良腹式宮頸廣泛切除術治療有生育要求的早期宮頸癌患者療效確切，安全性高，是一種值得臨床推廣的早期宮頸癌治療術式。