子宮下段環扎加卡前列素氨丁三醇預防前置胎盤剖宮產出血的臨床研究

劉月改 王文娟 張淑娟 梁琛 趙春嵐

·論著·

子宮下段環扎加卡前列素氨丁三醇預防前置胎盤剖宮產出血的臨床研究

劉月改 王文娟 張淑娟 梁琛 趙春嵐

目的 探討子宮下段環扎加卡前列素氨丁三醇預防前置胎盤出血的臨床效果。方法 選取就診的前置胎盤患者108例，隨機分為對照組54例和治療組54例。對照組采用卡前列素氨丁三醇治療，治療組采用環扎子宮下段后剝離胎盤加卡前列素氨丁三醇治療，比較2組術中出血量、術后2 h及24 h出血量、手術時間、術后并發癥和不良反應發生情況。結果 2組患者術中、術后2 h及24 h出血量治療組均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；手術時間治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組不良反應發生率，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 子宮下段環扎加卡前列素氨丁三醇可減少前置胎盤剖宮產出血，該方法操作簡單，值得臨床推廣應用。

子宮下段環扎；卡前列素氨丁三醇；前置胎盤；產后出血

孕婦產后出血原因很多，如果是前置胎盤引起的出血，那么大多是因為孕卵著床位置低，而且多伴隨著胎盤的植入。剖宮產時，由于胎盤附著于子宮下段，胎盤剝離過程中往往出血較多，甚至難以控制，有時需要切除子宮來挽救患者生命[1]。目前，術中止血措施較多，但常常延長了手術時間，增加了感染機會[2]，故及時有效的止血措施，不但可以減少術中出血的癥狀，而且通過縮短手術時間還能有效減少并發癥，改善患者預后[3]。本研究對就診于我院的前置胎盤患者，采用子宮下段環扎加卡前列素氨丁三醇治療，臨床效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月至2015年10月就診于我院的前置胎盤患者108例，年齡26～33歲，隨機分為對照組和治療組，每組54例。超聲診斷胎盤附著于子宮下段(不包括完全性前置胎盤及胎盤穿透征象患者)，孕周35+3～39+2周，其血常規、肝功、血糖等指標的檢驗顯示正常，未見伴有血液、妊娠期高血壓等疾病。2組患者年齡、孕周情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別年齡(歲)孕周(周)治療組28．66±2．7136．71±1．26對照組27．88±2．9336．68±1．33

1.2 方法 對照組剖宮產術中取出胎兒后，立即宮壁注射縮宮素20 U，10 U入液體靜脈滴注[4]，宮壁注射卡前列素氨丁三醇250 μg，胎盤剝離時長達到5 min以上還未剝離，則手取胎盤。治療組將壓脈帶在術中取胎完畢后立即放在子宮切口的盡量靠下的部位，暫時完全阻斷子宮血供并計時，同時按照對照組中的手取胎盤方式將胎盤取出。子宮胎盤剝離后，對剝離面進行“8”字縫扎止血，壓脈帶每隔6～10 min放松一次，約3 min再加壓。待查看確認無出血之后，按照常規方式子宮進行縫合。

1.3 觀察指標 觀察2組患者術后發生的生命體征和不良反應的變化，關注手術時間，記錄手術后的陰道出血量。

1.4 出血量計算方法 采用容積法+面積法+稱重法。容積法：術中吸凈羊水記錄羊水量，將負壓瓶內液體量減去羊水量[5]；面積法：術中一塊紗布40 cm×40 cm 單層浸濕=30 ml；稱重法：術后應用專用護墊，收集產后2 h及24 h所有護墊，計算血量，失血量(ml)=[接血護墊濕重(g)-接血前護墊干重(g)]/1.05(血液密度g/ml)[6]。

2 結果

2.1 2組患者出血量及手術時間比較 治療組術中與產后的出血量及手術時間低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 2組患者不良反應及并發癥比較 2組患者術中出現惡心嘔吐發生率、一過性血壓、體溫升高，差異均無統計學意義(P>0.05)。其中，治療組一過性血壓升高5例(150/95mmHg)，對照組4例(155/95mmHg)；術后48h內，2組患者中體溫升高9例，治療組有5例，體溫最高38.3℃,對照組有4例，體溫最高38.5℃，血常規均正常范圍，考慮術后吸收熱，未治療自行消退。另外，產后24h出血總量>1 000ml患者14例，治療組3例，對照組11例，輸血6例均為對照組患者；2組產褥感染均未發生。見表3。

表2 2組患者出血量及手術時間比較 ±s

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 2組患者術中、術后不良反應及并發癥比較 n=54,例(%)

3 討論

正常妊娠發生之時，胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或者側壁。妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段，同時，它的下緣達到或覆蓋宮頸內口，此時，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發癥之一，根據疾病的兇險程度，前置胎盤又可分為兇險性前置胎盤和非兇險性前置胎盤。兇險性前置胎盤是指前次有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，發生胎盤植入的危險約為50%[7,8]。

患者孕期臨產前，陰道如果出現反復出血的現象，這是很典型的，而且多半是無誘因的，此時，宮頸內口受到伸展的子宮所牽引，導致宮頸管變短。到了產后階段，宮頸口繼續擴張，導致宮頸管成為軟產道的附屬物，胎盤前置就被迫與其附著處分離，發生破裂出血現象。胎盤不能避開切口，所以出血量會增加。產出胎兒之時，子宮下段菲薄，造成剝離胎盤不完全，以致出血。所以，切口的選擇顯得尤為重要。子宮后壁和前壁，要選擇下段橫切口。而前壁根據胎盤邊所在位置，選擇縱切口。

臨床常用的止血方法：胎兒娩出后，立即子宮壁注射縮宮素[9]，等待胎盤剝離，必要時徒手剝離胎盤，并徒手按摩子宮，以減少子宮出血[10]。前列腺素類藥物的使用時機是在向子宮壁使用縮宮素后無效之后。而結扎雙側子宮動脈、子宮動脈栓塞術等方法也是可以考慮實施的。倘若還是依然止血無效，那么試著采用子宮切除術，但注意使用前要十分慎重。

前置胎盤患者的增多因素，主要因素是剖宮產率提高。剖宮產在胎兒安全率上有必然優勢的，由于治療速度很快，胎兒相對很安全。然而由于子宮下段的胎盤剝離難、剝離程度不完全，血竇閉合難，常規方法難以達到完全止血的目的，進而失血性休克、DIC的頻發，嚴重者需切除子宮[11]，甚至危及患者生命，因此，在剖宮產前做好止血準備，及時止血、輸血，能明顯降低患者的病死率[12]。

傳統藥物縮宮素肌內注射或靜脈滴注，對于前置胎盤患者效果不佳。近年來，卡前列素氨丁三醇在我國臨床應用不斷增多，卡前列素氨丁三醇比傳統的催產素收縮子宮平滑肌的能力更強，還有促凝血作用[13]，但其僅對宮縮乏力性產后出血有效。前置胎盤剖宮產術中使用卡前列素氨丁三醇后，子宮體通常收縮良好，而子宮下段收縮乏力，開放的血竇不易閉合，胎盤剝離面可出現持續活動性出血，紗條宮腔填塞術通過壓迫胎盤剝離面可以達到止血目的，需要增加手術時間，有時仍需縫扎止血；縫扎止血常常因術野出血，縫扎困難，且縫扎過程中，胎盤剝離面持續滲血，失血增多，甚至導致DIC，而不得已切除子宮。

本研究采用壓脈帶子宮下段環扎加卡前列素氨丁三醇在預防前置胎盤剖宮產手術中出血取得了很好的效果。胎兒娩出后，立即用壓脈帶環扎子宮下段，暫時阻斷子宮血供，使胎盤剝離面血流減緩，血小板粘附聚集，釋放凝血因子，子宮下段局部形成血栓，達到止血目的[14]；與此同時，因血流減少，刺激子宮收縮，血竇關閉；術野出血減少，能很快發現出血點進行“8”字縫扎止血，再加上卡前列素氨丁三醇促進子宮收縮的作用，使開放的血竇閉合，這樣，降低出血幾率。

隨著二胎政策的放開，瘢痕子宮再次妊娠患者增加，前置胎盤、兇險性前置胎盤患者也相應增加。保障母嬰安全的關鍵在于減少大出血，降低病死率。子宮下段環扎后剝離胎盤聯合卡前列素氨丁三醇有利于前置胎盤剖宮產術中控制出血量，降低術中術后產后出血發生率和子宮切除的發生。從操作上講，該方法簡單易行，手術前后安全性強；從時間上講，止血與手術完成的快，從而避免了創傷性治療，保留了患者的子宮，值得推廣。

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12 于冰，黃惠英.前置胎盤類型及產前出血與妊娠結局的分析.實用臨床醫藥雜志，2011,15:109-111.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.029

項目來源：衡水市科技重點研發計劃項目(編號：15041)

053000 河北省衡水市第二人民醫院產科

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1002-7386(2017)09-1382-03

2016-12-17)