醫院醫保費用調控系統的設計與實現

尚文剛+溫強

摘 要

目的：立足醫院需求，通過醫保控費系統規范醫院臨床行為，提高醫療質量和患者滿意度。方法：基于.net平臺，使用BI技術、規則引擎、視圖構造引擎、即時消息服務等技術設計并實現醫保費用調控系統平臺。結果：實現了醫院醫保業務的事前計劃、事中監控、事后統計的全過程管理。結論：該系統的應用促進了醫院醫保資源的規范使用，確保了醫院、醫保患者、醫保局三方共贏。

【關鍵詞】醫院 醫保控費 規則引擎 BI技術

1 引言

社會基金是廣大參保者的“活命錢”，是社會保障體系正常運行的前提條件。隨著民眾對健康的需求越來越高，對優質醫療服務的需求日益增強，我國老齡化趨勢加劇，慢性病發病呈現“ 井噴” 態勢等因素，加劇了人均醫保支出呈現上升趨勢。同時，由于計生政策，目前我國勞動人群規模逐漸縮小，城鎮職工保險個人籌集部分也會出現下降趨勢，《中國醫療衛生事業發展報告 2014》預測，2017年城鎮職工基本醫療保險基金將出現當期收不抵支的現象。因此，全國范圍內通過信息化手段控制醫保費用成為必然選擇。

醫院的自主醫保控費意愿也在逐漸增強。2013年，醫保收入已占據醫院收入的將近 60%。一旦不合理的醫療行為被醫保攔截，不予報銷，醫院的收入將受到很大影響，也會波及患者滿意度。醫院希望通過醫保控費，規范臨床行為，提高醫療質量，提高患者滿意度以促進醫院發展。

2 系統技術架構

醫保費用調控系統是基于.NET平臺開發，精心架構，面向服務化實現，接口豐富易用，注重性能、擴展性，及與第三方平臺的協同性。

醫保費用調控系統設計為三層體系結構，包括：基礎數據層、應用模塊層和服務提供層。易于擴展，適應未來發展。

系統組件設計遵從于業界成熟、先進的設計理念和原則，包括：面向接口編程（IOP）、面向方面編程（AOP）、依賴注入（DI）以及對象關系映射技術（ORM）等。

基于以上分析系統結合PDCA，事前對醫保規則及其數據進行標準化設置，事中根據規則引擎對數據進行費用監控預警，事后根據BI統計分析各類所需報表，如圖1所示。

2.1 系統安全性設計

本系統安全性設計基于3個方面：通信網絡安全設計、數據安全設計、業務功能安全設計。真正實現從數據源頭到功能業務再到用戶操作全流程的安全防范。

通訊網絡安全設計 系統是基于標準的REST風格設計，系統內外均是采用標準的WEB協議進行通信。客戶端（包括系統自帶的客戶端系統和外部接口調用的外系統）與平臺服務端之間均是采用標準的HTTP協議進行通信。

數據安全設計系統內部的全部業務數據（包括臨床知識庫數據、審核規則庫數據、保險業務數據、審核結果數據、統計分析數據、用戶操作日志數據）都采用API級別的數據加密。從源頭保證數據的安全。

2.2 業務功能安全設計

系統底層服務調度容器會自動記錄本系統內的每種權限下的用戶的每一個操作過程日志。如果出現數據或功能安全性事故后，可以很容易地從用戶操作過程日志中進行事故分析并快速確定事故責任人。

3 系統功能

系統面向臨床一線工作人員、醫保審核人員、醫保結算部門人員和醫保管理人員，立足于醫院需求，根據對醫院在醫保業務問題上遇到的問題，設計了事前計劃、事中監控、事后統計的全過程管理解決方案。醫院醫保費用調控系統根據不同的醫院、不同的醫保、不同的管理制度、不同地域的醫保政策，建立一套相適應的彈性指引的規則庫，通過規則庫的設定，實現對醫保基金的合理分配，通過與院內業務系統（HIS、EMR等）的嵌套，實時從醫保費用監管方面對醫生的醫療行為（醫囑）正確指引，同時通過對業務系統數據的及時采集，實現對院內醫保費用情況的全面統計分析。

3.1 事前規劃

3.1.1 患者結算規則

系統將患者結算算法標準化，將起伏線、共付段報銷比例、醫院級別等參數設計為可視化設置，醫院可根據每年的政策改變修改參數

3.1.2 醫院清算規則

系統將病種、按總額控制、按人次付費等多樣化結合的第三方付費結算方式規則化，并將各結算方式的準入條件和支付標準參數化。

3.1.3 科室二次分配規則

總額預算以及人次定額是醫保局給每個醫院的標準，但每一個科室情況不一，因此引入二次分配，可合理分配使用醫保費用，讓醫生專注于醫療。其中定額二次分配采用進3年的患者數據進行計算，得出該科室的二次分配數據。

3.1.4 診療項目規則設置

系統引入規則引擎，自定義各類規則對診療項目進行設置，例如：特病病人的用藥及檢查、抗生素的使用、病人費別變動、限門、限專、限二專或限工傷項目的藥品、貴重藥品、自費項目、醫保病人藥品定額等。

3.2 事中監控

3.2.1 模擬結算

系統根據事前患者結算規則參數設置結合醫保中心的三大目錄等信息，模擬結算出病人的總費用、起伏線、共付段統籌金額、共付段自付金額、檢驗檢查限額費用等醫保清單數據，讓醫院決策人員、醫保部門、醫生等清晰掌握當前患者的費用使用情況，達到有效的控費目的。

3.2.2 定額監控預警

人次定額是當前使用最廣的第三方支付結算方式，通過模擬結算結合人次定額進行對比，可以知道該患者的醫保費用是否超過了人次定額。

3.2.3 單病種支付結算方式預測

從以前單一的付費結算方式，演變為按病種、按總額控制、按人次付費等多樣化結合的第三方付費結算方式，系統根據各種付費方式的規則算法進行預測，在患者尚未出院之前幫助醫生選擇最佳的出院支付結算方式，保證醫院和醫生的切身利益。

3.2.4 其他預警

其他費用預警和與CIS交互的診療項目預計等，例如藥占比預警、材料占比預警、貴重藥品預警、平均住院日預警、耗材使用預警、轉科患者預警等等。診療項目預計如圖2所示。

3.3 事后統計分析挖掘

由于醫保結算系統與醫院CIS系統是分離的，所以系統通過文件交換、數據交換和API等多種數據交換方式，將CIS數據與醫保結算數據通過ETL（抽取、轉換和家族）進行集成和清洗。系統設置醫保類型、科室、時間、收費類別、人員類型等多個維度，可以了解全院、科室醫療費用總額、收治人次、平均住院日、平均住院費用、個人自費額、藥費比例等量度值的情況及其趨勢變化。

3.3.1 門診統計分析

門診醫保根據不同的醫保、人員類別及待遇類型進行分析，分析監控門診醫保人數、人均限額來監控門診費用，從科室、醫生等維度監控醫保人數、參保人發生的總費用、參保人自費費用、乙類個人先自付費用、參保人起付標準費用+共付段（個人支付+統籌記賬金額）費用，定額費用、醫保超定額比例及各費用構成比。

3.3.2 住院統計分析

住院醫保根據不同的醫保、人員類別及待遇類型進行分析，根據時間維度、醫保人員類別維度，統計分析全院/指定所有待遇類型的總人數、平均住院天數、總費用、純自費費用、基本醫療費用、超4倍定額費用、人均總費用、人均純自費費用、人均基本醫療費用等數據。合理掌握科室、醫生下醫保病人的情況。

4 結語

本文設計并實現了基于.net平臺，使用了BI、規則引擎、視圖構造引擎、即時消息服務等技術的醫保費用調控系統平臺，這一平臺為醫院而設計，按照醫保支付規則，結合科學合理使用醫保基金的核心思想，其有效控制不合理醫療的同時科學合理使用醫保基金，實現醫院、醫保患者、醫保局三方共贏。

參考文獻

[1]莫少雄.深圳市某醫院住院醫保病人費用管理研究[J].武漢：華中科技大學，2008.

[2]劉濤.醫保監控系統的設計與實現[J].數字技術與應用，2012（05）：132-132.