美國CSB化工事故調查啟示

蘇德亮

近年來化工事故不斷發生，從青島“11·22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故，到天津港“8·12”瑞海公司危險品倉庫特別重大火災爆炸事故，不斷叩問著安全專業人士和政府管理部門，如何才能夠有效地防止重大化工事故，也掀起了大量的關于化工事故調查的討論。

美國化工安全與危害調查委員會 （Chemical Safety and Hazard Investigation Board，簡稱CSB） 自1998年開始，參與和組織大量美國重大化工事故深入的調查，同時將這些調查的資料和影像，以及各類證據和建議公之于眾，以供其他企業和政府參考，深刻影響美國的化工安全的立法和整體改善。CSB已經成為化工行業事故調查的一個成功典范。

CSB成立背景及愿景

CSB由1990年美國國會通過的《清潔空氣法案》授權成立。20世紀80年代，美國化工裝置日趨復雜，化工事故頻發。1984年，印度發生了迄今為止人類歷史上最嚴重的化工事故——博帕爾毒氣泄漏事故，造成了當場3 000多人死亡，事后將近2萬人永久傷殘，當地環境至今沒有恢復。該事故的責任方美國聯合碳化公司，是當時美國最大的化工公司，由此倒閉。

以此為背景，美國國會通過《清潔空氣法案》，要求職業安全健康管理局（OSHA）和環保署（EPA）加強對可能造成重大事故行業的管理體系進行有效監管，以防止類似事故發生。同時，為了確保該項法案的執行，授權成立一個隸屬于美國聯邦政府，與各級OSHA和EPA相獨立的調查委員會，即CSB。

美國化工安全和危害調查委員會（CSB）的設立，是為了獨立地對發生的嚴重化工事故和危害進行調查，通過提出有效改進建議并督促執行，以提高對員工、公眾和環境的有效保護。因此，從CSB的成立可以發現其并沒有管理權，也沒有執法權，僅僅享有調查權。與負責工廠內所有職業安全的OSHA和負責所有場外公眾安全與環境的EPA相比，權力非常小，并且在事故調查權上有所重疊。

CSB獨立性源于化工事故調查本質

為什么要設立這樣一個權力重疊的機構呢？需要從化工事故調查的本質解答。

傳統的事故調查，以追究責任為首要目的，以刑事調查為代表，調查手段主要以還原事件細節為基礎，探究事件中是否違法違規，同時還要分清這種違反是否故意，以利于量刑。

但是化工事故并不如此簡單。任何一個化工裝置，在其設計之初，就為防止發生事故設置重重防護，這些防護是用來避免危險的化學物料從其容器中泄漏出來。而化工事故發生的那一刻，僅僅是重重防護的最后一道措施被突破的結果，在事故發生之前，往往有大量的其他防護措施，已經被打破了卻沒有及時修補。

因此，所有化工事故的發生不能被簡單看成一個機械失效或者個人失誤的結果，而應該被看作整個防護措施系統性的失效。這個失效系統中包括了某些個人的責任，但是僅僅追究個人的責任并不能夠最大程度地防止事故再次發生。只有對整個防護措施管理系統進行全面調查和改進，才能從根本上改善管理水平，提高整個化工安全的表現。

另一個事實值得注意，并不是所有的化工事故，都是由于個人有意無意違規導致的，有些是由于某些危害是未知的，或者由于某些規定的復雜性，使得執行本身就有難度。故而在化工事故調查中，追究責任僅僅是一部分目標，從已經發生的事故中學習未知的危害和改善已有的管理體系，以提高整體化工安全，才是其最重要的目的。以此為目標的調查，稱之為根本原因調查。

從表面上看，追究責任和尋找根本原因之間，并沒有本質的差別，似乎是可以同時進行的。但是資源是有限的，如果將更多的精力集中于確認細節，尋找責任人，那么就不可避免地稀釋了在尋找根本原因方面的資源。

而且，這兩個調查方向在某些時候甚至是沖突的，如果責任人由于怕承擔最終責任，而避免承認和說明某些事故真相，這些隱瞞將不可避免地限制對整件事情的了解，進而導致不能從事故中學習到足夠的知識。設立CSB獨立調查機構的原因恰在于此，既然追究責任和發現系統缺陷同樣重要，那么就需要讓兩個方向的調查并行進行，即美國OSHA和EPA負責事故責任和合法合規性調查，而化工安全和危害調查委員會（CSB）負責管理系統缺陷和根本原因的調查。

CSB事故調查的體制機制

為了能夠更加獨立地調查化工事故，改善化工安全，化工安全和危害調查委員會（CSB）在其制度上也有一系列的設置，尤其在機構獨立性、調查豁免權、事故選擇和調查范圍，以及調查結果分享方面，都是為獨立調查服務的。

機構獨立性

CSB是由五個獨立委員組成，每個委員都由總統提名，國會批準，每個委員任期5年，以確保CSB不隸屬于任何行政分支，保證其在單個事故調查中的獨立性。CSB的預算由國會撥款，然后每年向國會、OSHA和EPA提交年度工作報告。

調查豁免權

為了避免個人在面臨責任追究時的隱瞞，在調查過程中由CSB獨立獲取的證據、事實和相關建議，不能作為其他機構追究責任的證據。

事故調查和調查范圍自由選擇權

CSB在選擇對哪個事故進行深入調查方面有自由選擇權。只要CSB認定某件事故的調查可以為提高化工安全方面提出好的建議，調查就可以進行。而且調查的范圍不受法規規定范圍的限制，這意味著調查不僅僅會涉及法規要求的裝置、人員、操作，也會涉及法規沒有強制規定的管理體系、溝通渠道、法規設計，甚至深入到企業文化與組織架構等方面。

此外，CSB的調查范圍不僅僅局限于事故，如果CSB認定某個發生的未遂事件對改善化工安全有價值，CSB也可以選擇對其進行深入調查。

同時，《清潔空氣法案》還賦予了CSB的調查不得被以任何理由阻止的權利。近兩年來，幾家企業意圖限制CSB調查范圍而敗訴的判例，更進一步強化了CSB調查權和調查范圍的自由度。

調查結果向公眾分享

CSB的調查結果和建議被賦予分享的權利。在最初立法中明確要求CSB將“所有調查過程、證據、測試結果、事故事實和改進建議全部向公眾公開，以利于分享”。CSB在多個方面主動強化這種傳播，其拍攝的3D事故模擬，各類人物采訪實錄，書面化提出并不斷追蹤的建議列表，在社交媒體上廣泛開展的企業互動等，用于不斷地提醒現有企業如何改善他們的安全表現，這些提醒不單是空泛的痛苦記憶，更是條目鮮明的最佳技術實踐和改善建議。一些被廣泛接受的改善建議被OSHA和EPA接受并形成立法，從而在立法執法環節形成持續改進的長效機制。

CSB并非一個龐大的機構，2015年度預算也只有1 200萬美金。截至目前，共計提出788條正式的改善建議，其中599條被OSHA或EPA采用并改善立法，其廣泛傳播對整個化工安全的貢獻更加不可計量。

對我國事故調查啟示

縱觀美國化工安全和危害調查委員會的成功之處，至少有以下幾點經驗值得國內事故調查吸取：

一是以追究責任為目的的調查是必要的，但同時不應將調查僅僅停留在追究責任的層面。

二是化工事故的發生并不是單個失效導致的，將每個化工事故視作系統失效的結果，更深入地挖掘根本原因，才能更全面地改進化工安全。

三是采用一個獨立機構對化工事故進行不局限于合規、力圖尋找根本原因的調查是必要的。

四是基于以上三點產生優秀的調查報告，可以被廣泛地學習，同時形成對政府法規的持續改進。

（作者系AcuTech咨詢公司資深工程師） 編輯 秦運巧