總額預(yù)付制對(duì)婦科住院患者醫(yī)院感染率的影響

郭金鳳+謝龍濤+楊林青+王靖雯+蔣歆昶+高琳琳

【摘要】 目的：探討總額預(yù)付制度對(duì)婦科住院患者醫(yī)院感染率的影響。方法：選取某三級(jí)綜合醫(yī)院2012年6月-2013年5月年婦科5534例住院患者，其中總額預(yù)付制患者3138例，設(shè)為觀察組；非總額預(yù)付制患者2396例，設(shè)為對(duì)照組。利用綜合性監(jiān)測(cè)方法，對(duì)其醫(yī)院感染情況進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果：觀察組與對(duì)照組醫(yī)院感染率分別為0.70%、0.67%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ x2=0.11，P>0.05）；觀察組醫(yī)院感染以呼吸道感染最為常見，對(duì)照組以泌尿道感染最為常見。兩組醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素主要包括泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、動(dòng)靜脈插管、化放療等。觀察組與對(duì)照組相關(guān)危險(xiǎn)因素比例分別為90.91%、62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ x2=4.17，P<0.05）。結(jié)論：總額預(yù)付制度的實(shí)施對(duì)婦科住院患者醫(yī)院感染率未產(chǎn)生明顯影響，未降低患者的醫(yī)療質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 婦科； 總額預(yù)付； 醫(yī)院感染

Global Budgets Influence on Nosocomial Infection Rate of Gynecological Patients/GUO Jin-feng，XIE Long-tao，YANG Lin-qing，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：121-124

【Abstract】 Objective：To explore global budgets influence on nosocomial infection rate of gynecological patients.Method：5534 gynecological patients in a three-level comprehensive hospital from June 2012 to May 2013 were selected，and 3138 patients of global budget were divided into the observation group，2396 patients of non-global budget were divided into the control group.Two groups nosocomial infection rate were investigated and analyzed by comprehensive monitoring method.Result：Nosocomial infection rate in the observation group and control group were 0.70% and 0.67%，yet there was no statistical difference（ x2=0.11，P>0.05）.Respiratory tract infection was main section of the observation group，and urinary tract infection was main section of the control group.Urinary catheter，breathing machine，arteriovenous intubation，radiotherapy and chemotherapy were the most risk factors of nosocomial infection，and proportion of the observation group and control group were 90.91% and 62.50%，there was statistical difference（ x2=4.17，P<0.05）.Conclusion：Global budgets implementation does not affect nosocomial infection rate of gynecological patients，and does not reduce the medical quality.

【Key words】 Gynaecology； Global budget； Nosocomial infection

First-authors address：Affiliated Hospital of Jining Medical College，Jining 272029，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.033

總額預(yù)付制是醫(yī)療保險(xiǎn)管理方對(duì)供方預(yù)付一定時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額，供方在預(yù)算額度內(nèi)提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)的一種費(fèi)用支付方式。總額預(yù)付制的實(shí)施勢(shì)必促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)消減服務(wù)成本、管理成本和運(yùn)營(yíng)成本，提高資源利用效率，是控制醫(yī)療費(fèi)用最可靠、最有效的一種方式。目前，預(yù)算額度偏低的現(xiàn)象普遍存在，進(jìn)而可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)為節(jié)省費(fèi)用削減服務(wù)內(nèi)容，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量的降低，患者有可能得不到科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)[1-2]。基于此，筆者對(duì)某三級(jí)綜合性醫(yī)院2012年6月實(shí)施總額預(yù)付以來婦科5534例住院患者進(jìn)行調(diào)查，對(duì)比分析實(shí)施總額預(yù)付病例發(fā)生醫(yī)院感染的情況，評(píng)價(jià)總額預(yù)付制度的實(shí)施對(duì)該院醫(yī)療質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)查濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2012年6月-2013年5月婦科住院病例共計(jì)5534例，其中總額預(yù)付制患者3138例，設(shè)為觀察組，年齡16～76歲，平均（45.2±9.8）歲；非總額預(yù)付制患者2396例，設(shè)為對(duì)照組，年齡17～81歲，平均（45.7±10.3）歲。兩組患者主要病種包括婦科炎癥、婦科良惡性腫瘤，手術(shù)種類包括腹腔鏡、宮腔鏡、經(jīng)腹切口和經(jīng)陰道手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。兩組患者的年齡分布、病種構(gòu)成、文化程度、等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 利用電子病歷信息系統(tǒng)詳細(xì)記錄病歷號(hào)、姓名、年齡、住院時(shí)間、手術(shù)名稱、感染日期、感染部位、危險(xiǎn)因素和抗菌藥物使用情況等信息，將調(diào)查內(nèi)容按照項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。細(xì)菌鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK2-comtact系統(tǒng)及其配套試劑，排除同一患者同一部位相同病原菌。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)病率 本研究共監(jiān)測(cè)病例5534例，發(fā)生醫(yī)院感染38例，感染率為0.69%。其中，觀察組發(fā)生醫(yī)院感染22例，感染率0.70%；對(duì)照組發(fā)生醫(yī)院感染16例，感染率0.67%；兩組患者醫(yī)院感染發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ x2=0.11，P>0.05）。

2.2 醫(yī)院感染部位分布 據(jù)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)，觀察組共發(fā)生22例醫(yī)院感染，其中感染部位最高為呼吸道（6例，占27.27%），其次為腹腔內(nèi)組織（5例，占22.73%）；對(duì)照組共發(fā)生16例醫(yī)院感染，其中感染部位最高為泌尿道（5例，占31.25%），其次為腹腔內(nèi)組織（3例，占18.75%）。見表2。

2.3 醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素 醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素主要包括泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、動(dòng)靜脈插管、化放療等。觀察組相關(guān)危險(xiǎn)因素比例為90.91%，高于對(duì)照組的62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ x2=4.17，P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響 總額預(yù)付制的核心是通過風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，控制過度醫(yī)療，由于超出總額部分需要醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任，醫(yī)院就會(huì)主動(dòng)采取措施控制醫(yī)療服務(wù)提供度，體現(xiàn)費(fèi)用約束性。同時(shí)，總額預(yù)付制的實(shí)施對(duì)醫(yī)院的管理工作提出了更高的要求，控費(fèi)工作必須做到“疏堵結(jié)合”，需要從提高醫(yī)療質(zhì)量和管理水平等根源性問題著手。日間手術(shù)、臨床路徑等不單能明顯縮短治療、等候時(shí)間，由于住院時(shí)間的減少由此而帶來的醫(yī)源性感染機(jī)會(huì)降低，很大程度減少患者醫(yī)藥費(fèi)用支出，減輕醫(yī)院費(fèi)用負(fù)擔(dān)[3]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)力爭(zhēng)以盡可能低的成本為病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，因此要做到既有效益又有效率，才能滿足不斷降低醫(yī)療費(fèi)用支出的目的[4-7]。

3.2 婦科醫(yī)院感染的控制對(duì)策

3.2.1 控制醫(yī)院感染率 醫(yī)院感染率是醫(yī)院醫(yī)療控制的重要指標(biāo)之一[8-10]。由于女性特殊的生理結(jié)構(gòu)及各種原因容易發(fā)生醫(yī)院感染，是醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)人群和環(huán)節(jié)[11-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)院感染率0.70%，對(duì)照組醫(yī)院感染率0.67%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本院于2004年在全國(guó)率先開展了單病種限價(jià)工作。首先，在進(jìn)行充分的市場(chǎng)調(diào)查和核實(shí)測(cè)算的基礎(chǔ)上，科學(xué)制定臨床、護(hù)理診療常規(guī)和臨床路徑，規(guī)范臨床抗菌藥物應(yīng)用，有效壓縮耗材消耗；其次，為確保工作順利實(shí)施出臺(tái)一系列相應(yīng)管理制度；第三，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，定期對(duì)各臨床科室限價(jià)病種和數(shù)量、限價(jià)工作質(zhì)量、效果等指標(biāo)進(jìn)行綜合考核；最后，及時(shí)收集各方面反饋信息，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。因此，在原有良好的管理基礎(chǔ)上總額預(yù)付制未能明顯降低該院的醫(yī)療質(zhì)量。

3.2.2 醫(yī)院感染發(fā)生部位 觀察組醫(yī)院感染發(fā)生部位最高的是呼吸道，對(duì)照組是泌尿道。（1）呼吸道感染：婦科手術(shù)后機(jī)體免疫力下降，極易受病原菌的侵襲發(fā)生呼吸道感染。行全身麻醉氣管插管時(shí)，嚴(yán)格無菌操作、動(dòng)作輕柔、熟練，盡可能減少呼吸道黏膜損傷；全麻術(shù)后未醒者取頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物，防止誤吸，并加強(qiáng)對(duì)患者的口腔護(hù)理；注意患者保暖防止受涼，預(yù)防呼吸道感染，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行下床活動(dòng)；病室有效通風(fēng)，定時(shí)通風(fēng)換氣，2次/d，30 min/次，減少人員流動(dòng)，限制家屬探視；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，保持室內(nèi)整潔，進(jìn)行濕式打掃[17-19]。（2）泌尿系統(tǒng)感染：女性尿道短而直鄰近陰道和肛門，局部潮濕易受尿液和糞便的污染，引起尿道感染。術(shù)后要及時(shí)做好會(huì)陰護(hù)理；盡量減少留置導(dǎo)尿，同時(shí)減少留置時(shí)間；在進(jìn)行留置導(dǎo)尿插管時(shí)，盡量做到動(dòng)作輕柔，以減少尿道黏膜的損傷；鼓勵(lì)患者多飲水，利用排尿進(jìn)行生理性沖洗[20]。

3.2.3 醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素 婦科住院患者以各種良性病變、惡性腫瘤及合并癥等疾病為主，對(duì)于大多數(shù)子宮肌瘤、子宮腺肌癥和子宮內(nèi)膜異位癥等良性病變，需要通過手術(shù)徹底清除病灶，惡性腫瘤患者除手術(shù)外，還需要進(jìn)行化療及放射治療，手術(shù)、放（化）療均是醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素[21]。本次調(diào)查顯示，觀察組患者危險(xiǎn)因素涉及率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。說明即使在危險(xiǎn)因素涉及率提升的情況下，總額預(yù)付制的實(shí)施亦并未使醫(yī)院感染率顯著提升，影響醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全。

綜上所述，以充分的調(diào)研為基礎(chǔ)，以完善的制度為保障，以有力的監(jiān)管為督導(dǎo)，總額預(yù)付制工作能夠得以順利地開展。總額預(yù)付工作促進(jìn)整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)涉及的操作環(huán)節(jié)、操作流程、用藥、用物更趨規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。說明總額預(yù)付制的實(shí)施，并未影響醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的提供度和質(zhì)量，而是可以更進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升。

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