坦索羅辛聯合雙氯芬酸鈉緩釋片對老年男性輸尿管下段結石體外沖擊波碎石后輔助排石的作用

傅長德 辛 軍 沈倚天 辛明華 伍伯聰 黃志揚 吳 岑 鄭志雄 賴晉晉

(福建醫科大學附屬泉州第一醫院泌尿外科，福建 泉州 362000)

坦索羅辛聯合雙氯芬酸鈉緩釋片對老年男性輸尿管下段結石體外沖擊波碎石后輔助排石的作用

傅長德 辛 軍 沈倚天 辛明華 伍伯聰 黃志揚 吳 岑 鄭志雄 賴晉晉

(福建醫科大學附屬泉州第一醫院泌尿外科，福建 泉州 362000)

目的 評估坦索羅辛聯合雙氯芬酸鈉緩釋片對老年男性輸尿管下段結石體外沖擊波碎石(ESWL)術后輔助排石作用的有效性及安全性。方法 149例單發陽性輸尿管下段結石老年男性患者，結石6～15 mm，均接受ESWL治療后，隨機分成3組(組1、組2、組3)，組1予以安慰劑治療，組2予以坦索羅辛(0.2 mg，每晚頓服)治療，組3予以坦索羅辛(0.2 mg，每晚頓服)及雙氯芬酸鈉緩釋片(75 mg，1次/d)治療。所有患者均隨訪1個月或結石完全排凈或者至更改其他治療方案。結果 組2結石排凈率、腎絞痛發生率分別與組1比較差異均有統計學意義(P<0.05)，組3的結石排出時間、結石排凈率、石街形成率、腎絞痛發生率、鹽酸哌替啶使用率與組1比較差異有統計學意義(P均<0.05)，同時組3的結石排凈率高于組2(P=0.032)，腎絞痛發生率、鹽酸哌替啶使用率低于組2(P=0.031，0.039)。組2與組3的藥物副作用比較差異無統計學意義(P=0.188)。結論 坦索羅辛聯合雙氯芬酸鈉緩釋片用于老年男性輸尿管下段結石ESWL術后輔助排石治療是安全有效的。

體外沖擊波碎石；坦索羅辛；輸尿管結石；雙氯芬酸鈉

目前治療輸尿管結石已有先進成熟的腔鏡技術，而體外沖擊波碎石(ESWL)因創傷小、不需麻醉、并發癥少等優點，在各級醫院已成為一種主要的治療方法。由于老年輸尿管結石患者手術耐受能力一般較差，ESWL更是作為首選方案。在輸尿管結石ESWL后，應用藥物輔助治療可以明顯提高結石的治療效果，越來越得到臨床醫生們的重視。本文觀察坦索羅辛聯合雙氯芬酸鈉緩釋片對老年男性輸尿管下段結石ESWL后輔助排石的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月至2014年9月福建醫科大學附屬泉州第一醫院門診及住院149例患者，年齡均≥60歲，均為單發陽性輸尿管下段結石，結石大小6～15 mm，結石大小為泌尿系平片結石的最大徑。均予以單次ESWL治療。研究均取得患者同意。排除嚴重的腎積水者、輸尿管手術史者、尿路感染者、急慢性腎衰竭者、近2 w內已接受可能影響排石的藥物者、證實有上尿路先天性或后天性異常者、結石停留在同一部位≥4 w者、尿道狹窄、國際前列腺癥狀(IPSS)評分≤19分、活動性消化道潰瘍出血及各種原因失訪者。

1.2 方法 所有的患者在我院體外沖擊波碎石中心采用德國多尼爾王者碎石機(Dornier Compact Delea Ⅱ)進行單次ESWL治療，結石粉碎效果均滿意。ESWL治療后將患者隨機分成3組，組1(n=47)予以安慰劑，組2(n=50)予以坦索羅辛(0.2 mg，每晚頓服)，組3(n=52)予以坦索羅辛(0.2 mg，每晚頓服)及雙氯芬酸鈉緩釋片(75 mg，1次/d)。治療中必要時予以鹽酸哌替啶注射液75 mg肌注對癥止痛處理。坦索羅辛：即鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊，商品名為哈樂，安斯泰來制藥(中國)有限公司生產，0.2 mg/粒；雙氯芬酸鈉緩釋片：商品名為扶他林，北京諾華制藥有限公司生產，75 mg/片；鹽酸哌替啶注射液：宜昌人福藥業有限責任公司生產，100 mg/支。ESWL治療當日即給藥治療并開始隨訪，藥物治療時間至結石排凈或改用其他治療方法或1個月。隨訪患者有結石排出時或每周做一次泌尿系B超及KUB檢查。其中收集到結石標本或復查尿路平片提示結石變小或消失即為結石排出，復查尿路平片提示結石完全消失為結石排凈。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件包進行方差分析，兩兩比較采用Bonferroni檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

三組患者治療前的基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05，表1)。表2可見，ESWL治療后三組患者的結石排出率差異無統計學意義(P>0.05)，組3的結石排出時間均短于組1(P=0.049)，組1與組2的結石排出時間無統計學差異(P=0.856)。組2及組3的結石排凈率均高于組1(P=0.034，0.000)，同時組3的結石排凈率高于組2(P=0.032)。組3的石街形成率低于組1(P=0.018)。組3的腎絞痛發生率及鹽酸哌替啶的使用率均少于組1及組2(P<0.05)。組3發現10例(19.2%)患者在使用藥物后出現藥物副作用，與組2的7例(10.0%)比較差異無統計學意義(P=0.188)，其中組3中有6例出現胃腸道反應，考慮與口服芬酸鈉緩釋片有關，5例患者既往有上消化道潰瘍病史，均予以口服奧美拉唑腸溶片后癥狀緩解，藥物副作用均輕微，沒有患者因為副作用而退出研究。

表1 三組患者基本資料±s)

表2 三組患者的治療效果及主要并發癥〔n(%)〕

1)組1與組2比較；2)組2與組3比較；3)組1與組3比較

3 討 論

目前輸尿管結石的治療方法有保守治療、ESWL、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(URS)、經皮腎鏡取石術(PCNL)及開放手術等，而對于6～15 mm的輸尿管下段結石可首先選擇或選擇ESWL治療〔1〕。老年患者常合并其他系統疾病，在治療方案選擇中盡量選擇創傷小的治療方式，遂在臨床工作中ESWL得到醫生及老年患者的青睞。很多輸尿管結石患者采用ESWL治療后，雖然結石粉碎滿意，但結石不能排出或不能完全排出，或在結石排出過程中出現腎絞痛發作，甚至形成石街，嚴重影響患者的生活質量。在輸尿管結石排出過程中，輸尿管內在解剖及結石成分等影響因素是不可改變的，而輸尿管平滑肌痙攣、輸尿管組織黏膜水腫等因素是可以進行人為干預的〔2，3〕，因此輸尿管痙攣、輸尿管黏膜水腫等常作為藥物治療干預的靶目標。

國外研究發現α1A、α1B、α1D 三種亞型在輸尿管下段平滑肌中的表達密度均較輸尿管上中段高，其中輸尿管下段中α1D 分布最高，α1A受體次之〔4，5〕。α1腎上腺能受體阻滯劑能減小輸尿管平滑肌基礎張力和蠕動頻率，擴張輸尿管腔，尤其對輸尿管下段及膀胱壁內段的擴張作用更明顯〔6〕，這種作用的結果增加了輸尿管尿流的壓力梯度，同時降低了輸尿管腔內的阻力，因而具有促進排石、減少疼痛的作用〔7，8〕。坦索羅辛是一種高選擇性的α1腎上腺素能受體阻滯劑，在輸尿管結石ESWL治療后，運用坦索羅辛的作用機制可能為：①阻滯輸尿管下段平滑肌的α1D和α1A受體，使輸尿管下段平滑肌松弛，從而緩解輸尿管平滑肌痙攣，促進輸尿管結石的排出，減少腎絞痛和石街的發生概率；②阻滯膀胱三角區的α1A受體，減輕結石對膀胱三角區的刺激；③老年男性患者常合并前列腺增生和或下尿路癥狀，坦索羅辛可作用于膀胱頸、前列腺部尿道α1腎上腺能受體，從而松弛結石排出通路部分的平滑肌，能夠促進結石的排出，并緩解患者的下尿路癥狀。還有研究認為坦索羅辛在抑制平滑肌痙攣的同時并不減弱輸尿管的自然蠕動〔9〕，從而促進輸尿管結石在輸尿管蠕動及尿流壓力梯度差的作用下排出。有研究顯示，坦索羅辛在療效、副作用以及病人滿意度方面的評價良好〔10〕，甚至一些作者認為坦索羅辛應作為輸尿管下段結石藥物治療的標準用藥〔11，12〕。

已有相關研究表明雙氯芬酸鈉能有效治療腎絞痛，促進輸尿管結石排出〔13～15〕。在輸尿管結石ESWL中，輸尿管不可避免直接或間接地受到沖擊波打擊而損傷，而引起輸尿管黏膜損傷水腫、產生炎癥反應，甚至波及輸尿管平滑肌及周圍組織可能，輸尿管結石排石過程中亦可引起輸尿管黏膜水腫，因而影響結石排出，甚至出現腎絞痛、形成石街。雙氯芬酸鈉抑制前列腺素合成酶而具有抗炎解熱及鎮痛作用，且它的抗感染作用為芬酸類中最強者，副作用最小，能夠減輕輸尿管黏膜及其周圍的炎癥反應及水腫，而促進結石排出，減少腎絞痛的發作，降低輸尿管結石石街的形成率可能。

本研究發現，輸尿管下段結石ESWL后應用坦索羅辛可提高結石排凈率、減少腎絞痛發生次數，與相關類似研究結果相近〔16，17〕。但同時發現，單用坦索羅辛無法減少結石排出時間、降低石街形成率及鹽酸哌替啶使用率，與雙氯芬酸鈉緩釋片聯用時，可減少了結石排出時間，降低排石過程中的石街形成率，這間接反映出輸尿管結石石街形成與輸尿管黏膜水腫可能有關。本研究結果表明，坦索羅辛在松弛輸尿管平滑肌、促進結石排出的同時，聯合應用雙氯芬酸鈉緩釋片，可減少了輸尿管黏膜的水腫，對癥止痛治療，提高了結石排出的效率，減少了患者排石過程中的痛苦，提高了患者的生活質量。在研究發現三組的結石排出率無統計學差異，考慮與結石處于輸尿管下段及ESWL效果好等因素有關。

本文副作用結果與國外相關研究結果相似〔10，18〕。而本研究中坦索羅辛使用劑量為0.2 mg/d，一方面降低了藥物副作用的發生率，另一方面也節省了患者的費用。在應用雙氯芬酸鈉緩釋片中，發生胃腸道副反應的患者多有上消化道潰瘍病史，予以奧美拉唑腸溶片后癥狀緩解，因而建議在使用雙氯芬酸鈉緩釋片時，尤其有上消化道潰瘍病史患者，應酌情加用制酸藥物，以減少藥物副反應。雙氯芬酸鈉栓劑在藥物吸收利用度及藥物副反應上可能優于雙氯芬酸鈉緩釋片，而本研究由于條件限制，故沒有選擇使用雙氯芬酸鈉栓劑，亦可進一步研究進一步論證。

綜上所述，坦索羅辛在老年男性輸尿管下段結石ESWL術后輔助排石治療中安全有效，同時聯用雙氯芬酸鈉緩釋片加強了其輔助排石的效果，也減少了排石過程中患者的痛苦與不適，提高患者的生活質量。

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〔2015-12-28修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

泉州市科技局指導性計劃項目 (Z〔2012〕0162)

辛 軍(1968-)，男，主任醫師，博士，碩士生導師，主要從事泌尿腫瘤微創治療研究。

傅長德(1981-)，男，主治醫師，碩士，主要從事泌尿系統結石的基礎與臨床研究。

R693+.4

A

1005-9202(2017)08-1979-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.070