場景理念下腹腔鏡胃癌根治術的效果

廖仲愷 許榮華 何冬雷

(海南醫學院附屬醫院胃腸腫瘤外科，海南 海口 570000)

場景理念下腹腔鏡胃癌根治術的效果

廖仲愷 許榮華 何冬雷

(海南醫學院附屬醫院胃腸腫瘤外科，海南 海口 570000)

目的 探討場景理念指導下腹腔鏡胃癌根治術方法及臨床效果。方法 回顧性分析2013年1月到2016年7月行腹腔鏡輔助下胃癌根治術106例患者的臨床資料，將2015年1月至2016年7月的52例歸為觀察組，2013年1月至2014年12月的54例為對照組。比較兩組手術情況、術后排氣時間及術后住院時間。結果 觀察組總手術時間、腔鏡下主刀手術操作時間、腔鏡下助手暴露調整時間、出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間均低于對照組(P<0.05),兩組淋巴結清掃數比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 場景理念指導下的胃癌根治術具有創傷小、效率高、近期效果好等優勢。

腹腔鏡；胃癌根治術

腹腔鏡胃癌根治術相對于傳統的開腹手術具有明顯的微創優勢，國內外研究結果也證實了其安全性及可行性。但由于胃癌根治術解剖層面多、淋巴結清掃及消化道重建困難，手術難度大、操作復雜，使得腹腔鏡胃癌根治術推廣普及率較低〔1～3〕。為了建立一套模式化的流程，細化并規范手術步驟所屬的各個場景并進行優化、制定質量控制方案、做好腹腔鏡胃癌手術的近期及遠期療效的隨訪評估，使腹腔鏡胃癌根治術更加規范化。本文提出場景化腹腔鏡胃癌根治術的理念，將整個手術中的若干個步驟和程序分割為固定的幾個相對集中的場景模塊，將同一模塊下的“步驟及程序”集中為一個模塊，集中處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2016年7月在海南醫學院附屬醫院胃腸腫瘤外科行腹腔鏡輔助下胃癌根治術的患者106例，其中男57例，平均年齡(50.22±16.32)歲;女49例，平均年齡(52.34±14.38)歲，腫瘤位于胃竇86例，胃體20例;病理類型為高分化腺癌20 例，中分化36 例，低分化50例;TNM 分期為Ⅰ期36例，Ⅱ期25例，Ⅲ期45 例;2015年1月至2016年7月的52例歸為觀察組，2013年1月至2014年12月的54例為對照組。患者均經組織病理學證實為原發性胃癌。TNM 分期標準參照2010年國際抗癌聯盟(UICC)TNM 分期標準。

1.2 手術方法 對照組采用腹腔鏡輔助胃癌根治術;觀察組采用場景理念指導下腹腔鏡輔助胃癌根治術。

1.3 觀察指標 手術情況(總手術時間、腔鏡下主刀手術操作時間、腔鏡下助手暴露調整時間、出血量、清掃淋巴結)，術后肛門排氣時間、住院時間。腹腔鏡下主刀手術操作時間：指主刀腔鏡下分離操作所有時間總和，不包括吻合及吻合后操作時間。腔鏡下助手暴露調整時間：指鏡下助手暴露操作區域及調整所花的時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗及非參數檢驗。

2 結 果

觀察組總手術時間〔(279.76±59.57)min〕低于對照組〔(333.40±56.46)min；t=3.741,P<0.05〕。腔鏡下主刀手術操作時間、腔鏡下助手暴露調整時間、出血量、后肛門排氣時間、住院時間均低于對照組(P<0.05)；術中清掃淋巴結〔(22.65±13.29)枚〕和對照組〔(18.40±12.56)枚〕相比差異無統計學意義(t=-1.195，P>0.05)。見表1。

表1 兩組觀察指標比較〔M(Qn)〕

3 討 論

3.1 場景理念指導下腹腔鏡輔助胃癌根治術的手術模式〔4～7〕患者氣管插管全麻，患者平臥、雙腿分開，手術臺尾端向下傾斜10°～20°，左上場景時患者頭高腳低10°～20°、向右傾斜10°～20°，術者位于患者左側，助手位于患者右側，扶鏡手站在患者雙腿之間。Trocar的位置(圖1)：臍窩下緣留置12 mm套管作為觀察孔(A孔)；左腋前線肋緣下留置12 mm套管作為主操作孔(B孔)；左鎖骨中線平臍上2 cm留置5 mm套管作為輔操作孔(C孔)；右鎖骨中線平臍上2 cm和右腋前線肋緣下分別留置5 mm套管作為助手操作孔(D孔、E孔)。

場景理念下胃癌手術模式的步驟及場景：

圖1 Trocar的位置

左下場景：(1)目標：切除大網膜左半；離斷胃網膜左血管及1～2支胃短血管；清掃No.4sb、4 d組淋巴結。(2)助手暴露方法：將大網膜向頭側掀起、翻轉至左肝及胃體表面，E點取腸鉗抓取距離橫結腸中點上緣約2～3 cm的胃結腸韌帶，D點取短口系膜鉗抓取E點右側的胃結腸韌帶，C點取胃鉗向下牽拉橫結腸，使C、D、E呈倒三角形。(3)主刀動作要領：起點為橫結腸上緣的中點，止點為胃短動脈第2支。B點取超聲刀切開橫結腸中部上緣的胃結腸韌帶，進入小網膜囊，沿橫結腸上緣分離大網膜至結腸脾曲，游離胃網膜左血管，游離并切斷1～2支胃短血管。場景：左上方為左側膈肌、肝左葉、胃體大彎側,左下方為胰腺體尾部,右下方為結腸脾曲,右上方為脾門。

右下場景：(1)目標：切除大網膜右半；離斷胃網膜右血管，清掃No.6組淋巴結。(2)助手暴露方法：將已經切開的大網膜向頭側及左肝下方轉移。E點持腸鉗鉗夾胃大彎近胃竇處，向頭側腹側牽引，D點持系膜鉗鉗夾距離右側橫結腸上緣上方2～3 cm的大網膜，C點取胃鉗向下對抗牽拉右半橫結腸。(3)主刀動作要領：起點為橫結腸中點，止點為十二指腸下緣。B點持超聲刀沿橫結腸上緣切除右側大網膜。在胃竇及十二指腸球部下方，胃的臟層腹膜與橫結腸系膜融合，C點向下牽拉橫結腸系膜后，以結腸中動脈為指引，在胰頸下緣切開融合的系膜，顯露胃網膜右靜脈及動脈，結扎離斷，清掃No.6組淋巴結。場景：左上為右側膈頂及右半肝，右上為展開的胃結腸韌帶及胃竇后壁，下方為右半結腸上緣。

中心場景：(1)目標：分離脾動脈、肝總動脈、胃左動脈，切除小網膜囊后壁，離斷胃左血管，清掃No.8a、12a、11p、7、9淋巴結；(2)助手暴露方法：胃結腸韌帶已經完全離斷，將大網膜轉移至左肝下方及胃底表面，E點取腸鉗抓取距離胃左動脈根部2～3 cm的胃胰襞，并將胃大彎向腹側及頭側翻轉，D點取短口系膜鉗伸至胃竇后方，將遠端胃向右側擋開，C點取吸引器或胃鉗將隆起的胰腺下壓。(3)主刀動作要領：起點為胃左動脈根部，右側止點為肝固有動脈左側緣，左側止點為脾動脈發出的胃后動脈。以胃左動脈為中心點，緊貼脾動脈和肝總動脈上緣向頭側分離，離斷胃左血管。清掃No.8a,12a，11p,7,9組淋巴結。

場景：為一箱體，頂為被抬起的胃體后壁，左側為遠端胃后壁，右側為胃體后壁，底為胰腺。

右上場景:(1)目標：分離肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶前葉,分離賁門右側組織,切除小網膜囊。(2)助手暴露方法：將大網膜及胃放回原位，E點取三葉拉鉤或腸鉗將肝左葉挑起，對于肥胖病人建議懸吊肝左葉；D點取系膜鉗提起小網膜囊。(3)主刀動作要領：起點為小網膜囊中份菲薄無血管區，上方止點為賁門右側，下方止點為十二指腸上緣。主刀靠近肝下緣切除小網膜囊，其中可能會有變異的血管如副肝右動脈，向上清掃No.1、3組淋巴結；向下切開肝十二指腸韌帶前葉，游離胃右動脈并離斷，繼續向十二指腸上緣游離，清掃No.5組淋巴結。

場景：畫面的左上方為肝右葉臟面，右上方為膈頂，左下方為肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶，右下方為胃體前壁，縱深為胃小彎和賁門右側。

左上場景:(1)目標：分離脾胃韌帶,分離賁門左側組織,清掃No.2、4sa、10、11 d組淋巴結。(2)助手暴露方法：將大網膜向左肝下轉移，E鉗取胃鉗胃底后壁抓起，向腹側及頭側牽拉以張緊脾胃韌帶；D鉗取系膜鉗協助主刀完成分離。(3)主刀動作要領：下方起點為第二支胃短血管，右側起點為胃后動脈，上方止點為賁門左側；主刀操作要點為沿脾動脈及分支表面分離，逐一離斷胃短血管。

場景：畫面的左上方為胃大彎后壁，右上方為膈頂及脾臟，左下方為胰尾，右下方為脾臟。

左下場景、右下場景、中心場景、右上場景適用于腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術和腹腔鏡輔助下全胃切除術。左上場景適用于腹腔鏡輔助下全胃切除術

3.2 場景理念指導下腹腔鏡胃癌根治術的手術要點 與傳統開腹手術相比，腔鏡下操作的視野廣度不夠，也不及開腹手術轉換手術視野輕松。分場景操作，即在1個場景內盡可能完成所有操作后再轉換另一個場景，可以避免反復多次轉換視野所帶來的不便，提高手術效率。分場景操作要求操作者術中要有以下考慮：(1)明確在每個場景區內所要完成的主要任務是什么；(2)在每個場景內操作的起點和終點各是什么；(3)每個場景內操作完成后，所達到的質量標準是什么；(4)每個場景內操作的難點是什么。

3.3 場景理念指導下腹腔鏡遠端胃癌根治術的優勢 將手術需要完成的各個步驟和環節歸屬在合適的場景，在保證手術的安全性及可行性的前提下，縮短了腹腔鏡胃癌手術的學習曲線，加快了手術進程，簡化提煉了步驟及程序，避免了反復調整體位及角度，減少了出血。利于胃癌的近期及遠期療效，利于手術方式的推廣及應用。

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3 錢 鋒，唐 波，余佩武，等.腹腔鏡胃癌手術的路徑〔J〕.中華消化外科雜志，2010;9(4)：299-302.

4 李國新，張 策，余 江.腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術：基于解剖的藝術〔J〕.外科理論與實踐，2007;12(6)：533-9.

5 李國新.腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術〔J〕.消化腫瘤雜志(電子版)，2010;2(4):249-54.

6 唐 波，余佩武.腹腔鏡胃癌D2手術淋巴結清掃原則與技巧〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志，2011;18(2):114-5.

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〔2016-12-22修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

海南省應用技術研發與示范推廣專項項目(ZDXM2015080)；海南省醫藥衛生科研項目(瓊衛2014資助-42)

許榮華(1974-)，男，主任醫師，主要從事胃腸道腫瘤研究。

廖仲愷(1989-)，男，碩士，主要從事胃腸道腫瘤研究。

R735.2

A

1005-9202(2017)08-1944-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.053