保險醫學在健康保險風險管理中的應用研究

江樂盛　金志英　陳永成

摘要：隨著我國人口老齡化、疾病譜變化和生活方式改變等諸多事態的出現，人群遭遇的健康風險激增。作為化解健康風險的有效手段，健康保險本身不可避免面臨多種經營風險。保險醫學作為一門特種應用醫學，利用現代醫學理論與技術，從核保和理賠兩個關鍵環節著手，對健康保險的售前、售中和售后階段的風險狀況進行選擇分類、量化評估及健康管理，有力發揮保險醫學對健康保險的風險管理職能。

關鍵詞：信息不對稱；健康保險；風險因素；風險管理

中圖分類號：DF8

文獻識別碼：A

文章編號：1001-828X（2016）036-000032-02

2016年10月25日《“健康中國2030”規劃綱要》的實施，標志著我國將人民健康與經濟社會的協調發展上升到國家戰略高度，全面注重健康治理。隨著我國人口老齡化的加劇、疾病譜的變化、生態環境的惡化以及生活方式的改變，人們面臨健康風險的威脅和挑戰明顯增加。健康風險的復雜多變，容易引起身體傷害或疾病，導致不可預測的經濟損失和醫療消耗。健康保險作為化解健康風險的有效手段，其本身卻面臨無法消除的逆向選擇和道德風險。如何挖掘保險醫學的潛在功能，發揮對健康保險的風險管理作用，促進企業可持續發展，成為健康保險實務界面對的現實問題。

一、保險醫學與健康保險的經營風險

1.保險醫學。保險醫學是建立在人身保險的基礎上，以醫學理論和技術為基礎，結合保險學、數理統計學、風險管理學、法律等相關學科在人身保險中綜合運用的一門交叉性邊緣性學科。盡管保險醫學與臨床醫學的研究對象皆為人的生老病死，但與臨床醫學關注疾病的防治、轉歸、預后不同，保險醫學注重對各種健康風險因素進行選擇、分類和評估，并進行量化分析研究，以維護投保客戶的公平合理原則。目前，我國保險醫學專業人才明顯匱乏，商業保險公司專業化程度不足，導致現有產品不能滿足市場實際需求，其主要表現在醫療保險費率厘定水平低、兩核風險管理和精算技術弱、醫療資源網絡落后及健康管理服務專業度不足等方面。

2.健康保險的經營風險。健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。健康保險是化解健康風險的重要手段，其本身卻面臨多方面的風險。首先，要面對人口老齡化問題。社會經濟的持續發展、醫療技術的突飛猛進，促進人群平均壽命顯著提高。人口老齡化在提升健康保險市場需求的同時，也加劇了健康保險的經營風險。參保人員的結構性失衡，老年人占比顯著增加。而老年人患病率高、慢性疾病多、住院時間長、醫療要求高、經濟損耗大，勢必引發健康保險的高賠付率。其次，要面對疾病譜、生活方式變化帶來的風險。上述變化促使慢性非傳染性疾病如冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖癥等發病率迅速上升，構成對健康的嚴重威脅。這些慢性疾病往往需要依賴長期治療，成為健康保險理賠費用飆升的重要原因。第三，要面對經營環節中的逆向選擇和道德風險。投保時，故意隱匿病史、帶病投保等失信行為頻頻出現；就醫時，掛床現象、小病大治、傷病同治及醫患合謀等道德風險屢見不鮮；理賠時，故意捏造保險事故、提供偽造材料、夸大損失程度等虛假索賠司空見慣。凡此種種，不僅增加了理賠調查的難度和成本、也日益惡化健康保險的經營環境。

二、保險醫學在健康保險風險管理中的功能與地位

1.在售前階段。保險醫學作為一門特種應用醫學，將醫學的理論與技術用于解決健康保險經營中出現的各種現實問題。一方面，保險醫學針對同質風險的準被保險人組成的龐大群體，利用基于數理統計基礎的大數法則評估該群體的預期死亡率、疾病或損傷發生率等。可以充實和完善健康保險的基礎數據庫，從而為保險產品的費率厘定提供科學依據。另一方面，利用保險醫學的理論與技術，創新開發多樣化、個性化的健康保險產品，滿足不同客戶差異化的實際保障需求。此外，在健康保險的售前培訓和客戶咨詢中，銷售人員具備了保險醫學知識，可以準確理解投保單有關健康告知的醫學條款內涵，減少因醫學知識缺乏導致對客戶的錯誤解釋或消費誤導，從而彰顯專業化服務品質、樹立公司正面形象。

2.在售中階段。核保是保險經營的關鍵環節，也是健康保險風險管理的入口關。面對健康狀況千差萬別、投保動機各不相同、逆向選擇難以避免的現實情況，醫務核保在健康保險的風險管理中的作用日益受到重視。醫務核保技術的高低，直接影響健康保險的業務質量和承保利潤。通過對客戶進行體檢、病史采集等判斷特定人群的健康損害的可能性，經過風險甄別和分析評估后，給予不同準被保險人基于自身健康狀況的公平合理的承保條件。此外，在理賠后的醫務核保中，保險醫學也發揮重要作用。在附加險續保的核保中，附加險發生索賠后，應根據客戶的健康狀況決定是否續保以及如何續保。在新保的核保中，將已發生的理賠信息作為被保險人健康資料的一部分，進行健康風險評估、評點，以確定承保條件。

3.在售后階段。目前健康保險的主要功能在于事后的經濟補償。然而，對于已經發生的疾病或損傷，不僅造成客戶的軀體痛苦和精神折磨，也加重了健康保險的賠款負擔。因此，有必要豐富保險服務內容、創新風險管理理念，開展定期體檢、健康評估、健康教育等健康管理措施，達到未病先防、事前干預，防止和減少疾病的發生。這是一個雙贏的目標，既提高了投保客戶的健康水平，也促進了健康保險的穩健經營。另外，在面對大量車險人傷理賠案件中，保險醫學在死因研判、傷殘鑒定、傷病關系評定、醫療費用審查等諸多方面也發揮重要作用。

三、保險醫學在健康保險風險管理中的實踐與探索

1.保險醫學在核保環節中的風險管理實踐與探索。健康保險的核保是對可保風險的選擇與分類，是承保條件與風險狀況相匹配的過程。核保人員憑借保險醫學知識，通過對健康數據的分析判斷，根據公司自身的財務和經營能力，對客戶健康風險的接受程度、經營狀況及市場情況，作出核保結論。

案例1：被保險人趙某，男，49歲，出租車司機，年收入15萬元。投保重大疾病保險，保額40萬元，健康告知無異常，既往無投保記錄。被保險人的投保體檢顯示，HBsAg：陽性，GPT：81U，其余檢查未見異常，遂以加費承保。承保半年后，被保險人家屬告知保險公司，趙某因肝癌正在住院治療。理賠人員經過調查得知，趙某在投保前已罹患肝硬化，但未獲取病歷診斷資料，保險公司就此案是否賠付左右為難。如何發揮保險醫學的核保功能，防止此類承保后短期賠付風險的發生，值得每一位核保人員深思。

此案中涉及到乙肝問題。我國是乙肝大國，乙肝病毒慢性攜帶者超過10%，其中至少20%出現不同程度的慢性肝炎和肝硬化，而部分可演變為原發性肝癌。乙肝是醫務核保工作的常見風險和重點風險。核保中如何根據客戶提供的有限信息判斷乙肝的嚴重程度，乙肝并發肝硬化或肝癌的可能性是對乙肝風險評估的重點和難點。為減少投保風險，醫務核保中應針對肝炎的發展、演變規律，制定核保風險管理措施。如對肝炎和乙肝病毒攜帶者，應詳細填寫相關問卷。對被保險人有乙肝就醫治療史的，要求提供詳細的病歷資料。增加有針對性的風險篩選醫學指標，如肝功能、乙肝病毒標志物、肝臟B超、APF等，以明確客戶肝功能是否損害、是否有肝硬化傾向或已經發展為肝硬化、甚至演變為原發性肝癌。根據健康風險的不同程度，作出加費、延期、拒保或特約除外責任的核保結論。

2.保險醫學在理賠環節中的風險管理實踐與探索。健康保險理賠是受理報案、現場查勘、責任判定、賠款理算的過程。理賠人員是否具備扎實的保險醫學知識，直接影響到保險公司的賠付率和盈利狀況。

案例2：被保險人錢某，男，50歲，工作單位為其投保團體意外傷害醫療保險，年度保額3萬元，保單生效日為2015年8月1日。保險合同約定健康保險適用補償原則，投保時健康告知無異常，未體檢，遂以標準體承保。2015年11月26日因意外高墜致右肺挫傷并胸腔積血、右脛腓骨骨折入院治療。住院期間行胸腔閉式引流術及右脛腓骨骨折切開復位內固定術。2015年12月28日出院，共計發生醫療費用51000元，社保報銷29000元。之后錢某家屬來保險公司索賠，但僅提供醫保報銷單等資料，而告知發票原件遺失。

對于此案，理賠人員應如何處理？這就需要制定理賠調查計劃，關鍵是對錢某遺失發票的真實性進行調查。如錢某是否在其他保險公司購買同類保險以及是否申請理賠；錢某住院期間發生的醫療費用是否合理。理賠人員在醫療費用的合理性審查時未發現異常，但理賠調查發現，錢某已在其他保險公司申請了理賠。根據保險合同約定，健康保險適用補償原則，于是做出拒賠處理，下達理賠通知書，并對錢某進行了說服教育，錢某接受理賠結果，并承認自己的過錯。

案例3：孫某，女，56歲，以醫院確診為原發性肝癌而申請重大疾病理賠，理賠人員調查病史，未發現投保前肝癌史，擬賠付交簽。簽批人員復查病史資料發現，在本次病史資料的既往史中提及2年前（系投保前）曾因結腸息肉手術史。體格檢查顯示：左腹部見一長約13.5em的縱形陳舊性疤痕。在投保單健康告知欄，孫某告知曾因結腸息肉行手術治療，已痊愈，核保遂正常承保。對于此案，理賠人員應如何處理？

醫學知識告訴我們，結腸息肉的常規手術方式是通過內窺鏡直視下手術，無須腹部手術，而孫某左腹部的13.5cm陳舊性疤痕是如何形成的。經過再次調查病史發現，孫某2年前接受的手術并非結腸息肉手術，而是結腸癌切除術，并在術后進行多次藥物化療。基于以上病歷資料的關鍵證據，遂作出拒賠處理。孫某在事實面前，再也無理堅持自己的主張。

3.保險醫學發揮風險管理職能離不開人才隊伍建設。保險醫學的專業化人才培養，高校責無旁貸。高校的健康保險專業建設應基于市場需求，從課程體系建設著手，構建以醫學為基礎、保險為中心、管理為補充的課程知識體系。加強保險學和醫學等學科的融合發展，注重健康保險實務操作，強化保險理賠、保險核保、健康保險等課程地位網。適當增加保險精算、保險風險管理等課程。以充分發揮保險醫學的風險評估、健康管理和客戶服務功能，為保險公司的風險管理提供技術支持，為業務經營的可持續發展提供專業保障。