寧海：罕見病納入大病保險

暢婉潔

“大病保險制度實施三年來，保障范圍不斷擴展，覆蓋全市343.21萬城鄉居民，累計實現保費3.22億元，大大緩解了人民群眾因大病導致過高醫療費用負擔問題。”

浙江省寧波市委、市政府出臺《關于寧波建設國家保險創新綜合試驗區的實施意見》，明確引入商業保險機構參與經辦承辦部分社會保險業務，提升社會保險業務的經辦效率和服務水平。寧波市人民政府于2013年12月出臺了《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》，并于2014年9月1日起實行。

2015年，浙江省寧波市在原有城鄉居民大病保險基礎上，將格列衛、力比泰等15種特殊藥品納入大病保險保障范圍。2016年，寧波市又將戈謝病、漸凍癥、苯丙酮尿癥3種罕見病納入大病保險保障范圍。同時，將15種特殊藥品和3種罕見病的保障人群拓展至全市383.68萬職工醫保參保人員和醫療統籌人員，統一交給大病保險承辦保險公司承辦。

“大病保險制度實施三年來，保障范圍不斷擴展，覆蓋全市343.21萬城鄉居民，累計實現保費3.22億元，賠付支出2.47億元，賠付9.96萬人次，大大緩解了人民群眾因大病導致過高醫療費用負擔問題。”浙江保險監督管理局副局長陳紅說。

受益

寧海縣距離寧波市區有一個多小時的車程，寧海縣大病保險由中國人壽保險公司寧海縣支公司（以下簡稱“人壽寧海支公司”）承辦。2014年9月26日，人壽寧海支公司與寧海縣人力資源和社會保障局（以下簡稱“寧海縣人社局”）正式簽訂“寧海城鄉居民大病保險協議”。在人社局、醫保中心等相關部門大力支持努力下，城鄉居民大病保險三年累計參保人數138.84萬人，協議保費3975.2萬元，累計賠付金額3390.86萬元，賠付人次1.25萬人。

33歲的胡美琴是寧海縣桃源街道竹溪村人。2016年5月份因骨髓增生異常綜合征在上海瑞金醫院北院治療，同年先后在寧海縣第一醫院、浙江大學醫學院附屬第一醫院、浙江省人民醫院治療，總共住院15次。截至2016年12月，共產生醫療費用355146.06元，新農合基本醫療報銷139952.00元，大病保險報銷64094.86元。“孩子不到1歲，家里5口人全靠老公一個人賺錢，大病保險報銷后，確實解決了很大的負擔。”胡美琴說。

胡美琴參保的是城鄉居民醫保。據寧海縣人社局相關負責人介紹，只要參加了職工醫保或城鄉居民醫保，同步就參加了大病醫保，不必再辦理參保手續，大病保險所需資金從醫保基金中按一定額度提取，實行專款專用。

政策

寧海縣城鄉居民大病保險除籌資標準以外，政策待遇水平、合規醫療費用標準、最高補償合規醫療費用限額與寧波市區政策一致。目前，寧海縣城鎮居民大病保險的人均保費從2014年的6.75元增至2016年的15元，城鎮居民大病特藥人均保費從2014年的3.7元增至2016年的15元；新農合大病保險的人均保費從2014年的22.64元增至2016年的33.29元，城鎮居民大病特藥人均保費從2014年的3元增至2016年的5元。

城鄉居民醫保參保人員在一個醫保年度內，參保人員住院和特殊病種治療發生的醫療費用，按基本醫療保險政策規定支付后，其個人累計負擔的合規醫療費用超過大病保險補償起付標準（2萬元）的部分，由大病保險按下列比例予以支付：2萬元至5萬元（含）部分，由大病保險資金支付50%；5萬元至10萬元（含）部分，由大病保險資金支付55%；10萬元以上部分，由大病保險資金支付60%，寧海縣的最高補償合規醫療費限額為50萬元。

寧海縣力洋鎮力洋村村民莊細蓮，就享受到了這項政策的最高保障。2016年2月16日，莊細蓮因腦梗塞在寧波市第一醫院住院治療，同年6月轉入解放軍113醫院治療，至今一直住在解放軍113醫院治療。截至2016年12月，共產生醫療費用702456.10元，新農合基本醫療報銷149831.75元，而大病保險就報銷了280795.70元。

大病保險承辦機構在做好大病保險理賠結算服務的基礎上，也不斷延伸服務鏈，為大病患者提供全方位、快捷、便利的醫保救助服務。“我們會主動幫助大病保險患者聯系特殊藥品生產廠家和定點藥店，幫助收集整理用藥資料、辦理贈藥手續，幫助罕見病患者完成大病保險賠付之外的民政救助等等。”人壽寧海支公司總經理胡亭斐說。“一站式”醫療保障服務平臺的建立，改善了群眾大病就醫體驗。不僅有效解決了大病患者的醫療費用負擔，還讓群眾辦事“最多跑一次”成為現實。2015年12月，人壽寧海支公司正式入駐寧海縣人社局，在人社局大廳統一對外服務、合署辦公。

監管

為了加強對承辦保險機構的監管，寧海縣人社局也實施了一系列的措施。據相關負責人介紹，針對承辦保險機構的監管，相繼開展了滿意度調查和履約考核等措施。指導承辦保險機構開展滿意度調查，了解賠款到賬情況以及對大病保險服務的滿意度。同時，從自身建設、業務管理、信息系統、醫療服務、群眾滿意度等5個方面設立了37項考評指標，聯合縣人社、財政等部門對承辦機構開展大病保險年度履約考核評價，督促承辦保險機構提升大病保險服務能力和承辦效率。

2016年12月5日，由寧海縣人社局牽頭，寧海縣發展和改革局、寧海縣財政局、寧海縣衛計局共同參加，對2015年度人壽寧海支公司的大病保險業務履約情況進行了考核，“人壽寧海支公司在2014年承辦大病保險考核得分為93.17分，2015年度城鄉居民大病保險履約考核中，寧海公司再次取得97.02分的優異成績。”胡亭斐說。

“通過政府購買服務，實現自我‘減負，醫保中政府角色由‘供應者向‘監管者轉變。政府負責推動，制定管理辦法，日常業務指導、監督和審計。”寧海縣基本醫療保障管理服務中心張永良主任說。