中西醫(yī)結合治療小兒呼吸機相關性肺炎療效分析*

河北省唐山市婦幼保健院

李淑娟 趙俊榮 劉麗麗 李俊麗 閆 巖 劉 瑩(唐山 063000)

中西醫(yī)結合治療小兒呼吸機相關性肺炎療效分析*

河北省唐山市婦幼保健院

李淑娟 趙俊榮 劉麗麗 李俊麗 閆 巖 劉 瑩(唐山 063000)

目的：評價中西醫(yī)結合治療小兒呼吸機相關性肺炎(VAP)的臨床療效。方法: 選取小兒VAP患者160例，隨機分為對照組和治療組，每組各80例。對照組患者給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組患者予中藥方劑霧化，輔以臍部貼敷、耳穴貼壓和中藥漱口液治療，觀察2組患者臨床療效、中醫(yī)證候療效、血清降鈣素原、腫瘤壞死因子水平、C-反應蛋白水平、械通氣時間和脫機成功率，評價中西醫(yī)結合療法的臨床療效。結果:治療后患者臨床總有效率為87.5%，顯著高于常規(guī)治療組(67.5%)，治療組中醫(yī)證候療效、血清降鈣素原、腫瘤壞死因子水平、C-反應蛋白水平、械通氣時間和脫機成功率均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。結論：中西醫(yī)結合療法在緩解小兒VAP癥狀的同時，無明顯毒副作用，提高了患者的治愈率，治療方法安全可靠，療效確切。

中西醫(yī)結合；呼吸機相關性肺炎；喘癥；痰飲；三子養(yǎng)親湯；百合固金湯；清金化痰湯；霧化；穴位貼敷

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指由于機械性通氣(MV)導致原本無肺炎患者出現(xiàn)肺部炎癥或原有肺炎患者炎癥出現(xiàn)進展。隨著MV在兒童救治領域應用的增加，嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善使小兒VAP成為發(fā)病率較高的一種疾病。[1]小兒VAP具有高發(fā)病、高死亡的臨床特征，臨床救治具有一定的困難。目前臨床上關于小兒VAP的治療主要應用強效廣譜抗菌素，輔以對癥治療，如化痰、止咳等，然而由于耐藥性問題的存在，臨床效果并不理想。[2]因此，探索一種安全有效的新型治療方式意義重大。中醫(yī)學強調整體觀念，辨證施治，可以作為小兒VAP治療的新的關注點。本研究在常規(guī)治療的基礎上進行中醫(yī)治療，辨證給予患者中藥霧化，輔以臍部貼敷、耳穴貼壓和中藥漱口液治療，以達到止咳化痰、清熱消炎的效果。經臨床證明，中西醫(yī)結合治療小兒VAP可以有效緩解患者癥狀，且避免了西藥耐藥性和依賴性的缺陷。

1 臨床資料

1.1 病例來源 病例來源于我院收治的小兒VAP患者160例，收集時間為2013年4月至2016年1月。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準：參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》(中華醫(yī)學會呼吸病學分會)制定。[3](1)經MV治療48h后出現(xiàn)肺炎癥狀；(2)經X光檢查發(fā)現(xiàn)肺內浸潤或原有浸潤出現(xiàn)擴大；(3)體溫高于38℃或低于35.5℃；(4)呼吸道有膿性分泌物；(5)經血液檢查發(fā)現(xiàn)WBC高于10×109/L或低于4×109/L。上述診斷標準中，(3)(4)(5)中至少符合一項，結合(1)(2)即可確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)內科學》“喘癥”診斷標準制定。(1)主癥：喘促氣短，呼吸困難，痰多清稀，口唇發(fā)紺；(2)次癥：肢體浮腫，發(fā)熱，煩躁惡心，不得平臥；(3)舌脈：舌胖大，舌黯苔白，脈浮緊。 中醫(yī)證候療效標準：顯效：呼吸順暢，無排痰，無喘促、口干，體溫正常；有效：呼吸較順暢，少量排痰，偶見喘促、口干，體溫偏高但低于38.5℃；無效：呼吸困難，痰量多，喘促、口干未見緩解，體溫高于38.5℃。

1.3 納入標準 符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準者；(2)治療前1月未服用影響研究的藥物者；(3)不伴有其他全身性或系統(tǒng)性疾病者；(4)患兒意識清醒，經監(jiān)護人同意且簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 (1)MV治療時間低于48h或非新發(fā)型VAP者；(2)主要臟器功能不全者；(3)患兒依從性差、不配合治療者；(4)治療后期失訪者。

1.5 一般資料 隨機將符合納入標準的小兒VAP患者160例分為對照組和治療組，每組各80例。其中，對照組：男45例，女35例；年齡1～9歲，平均年齡(4.95±1.27)歲；癥狀出現(xiàn)時間為MV后48～120h，平均時間(59.28±8.69)h；急性生理與慢性健康(APACHE)II評分(27.75±4.21)；原發(fā)病中，吸入性肺炎18例，合并呼吸衰竭17例，哮喘15例，痢疾合并呼吸衰竭14例，其他16例。治療組：男42例，女38例；年齡2～9歲，平均年齡(4.87±1.21)歲；癥狀出現(xiàn)時間為MV后48～120h，平均時間(59.45±8.71)h；APACHEII評分(27.56±4.16)；原發(fā)病中，吸入性肺炎15例，合并呼吸衰竭19例，哮喘17例，痢疾合并呼吸衰竭12例，其他17例。經檢驗，2組患者在性別、年齡、癥狀出現(xiàn)時間、APACHEII評分和原發(fā)病方面差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方案

2.1 對照組 對照組行西醫(yī)常規(guī)治療。(1)抗菌素治療：頭孢他啶注射液(浙江亞太藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20058448)，根據(jù)患兒體質量，30～100mg/kg，每日分3次靜脈滴注，每次滴注20～30min，并及時進行病原學檢測，根據(jù)藥敏試驗結果選擇抗菌素控制感染。(2)化痰治療：沐舒坦口服溶液(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，H20031314),1～2歲患兒2.5mL/次，2次/d；2～6歲患兒2.5mL/次，3次/d；6～9歲患兒5mL/次，3次/d。(3)常規(guī)支持：止咳、營養(yǎng)支持、保護胃黏膜及臟器功能，護理口腔和氣道，預防褥瘡。

2.2 治療組 治療組在對照組的基礎上加用中醫(yī)治療。

2.2.1 中藥霧化辨證治療：痰濕蘊肺者給予三子養(yǎng)親湯，方藥組成：白芥子、紫蘇子、萊菔子各10g；氣陰不足者予百合固金湯，方藥組成：生地黃、當歸、熟地黃各15g，桔梗、百合、麥冬、貝母、白芍各10g，甘草6g；痰熱壅肺者予清金化痰湯，方藥組成：黃芩10g，桔梗15g，山梔、桑皮、貝母、知母、橘紅各10g，甘草6g，麥門冬10g，茯苓15g，瓜蔞仁10g。上述湯藥煎成霧化液100mL，患者利用超聲波霧化器進行霧化治療，氣霧產生速度5mL/min，每次治療10min，每日2次，每次間隔12h，每次用藥50mL。

2.2.2 臍部貼敷：貼敷前以75%酒精清潔患者臍部，將生大黃顆粒調成糊狀平攤于臍部(神闕穴)，以3cm×3cm膠布固定，貼敷時間為5h/次。貼敷過程中觀察患者局部皮膚變化，如有不適或癥狀加重者及時停止。

2.2.3 耳穴貼壓：以75%酒精消毒患者耳廓，取單側肺、支氣管、神門、交感穴，將王不留行籽貼于5cm×5mm膠布中央，壓貼于所選穴位，每穴每次按壓10次，每日3次，以患者有酸脹感為宜，每3d換另一側耳。

2.2.4 中藥漱口：每日早晚以銀甘漱口液(薄荷、金銀花各10g，甘草5g煎煮而成)為患者行口腔清潔，檢查有無潰瘍、口腔炎、真菌感染等。

2.3 觀察指標 對比2組患者治療后臨床療效、中醫(yī)證候療效、治療前后血清降鈣素原水平(μg/L)、腫瘤壞死因子水平(μg/L)、C-反應蛋白水平(mg/L)，治療后機械通氣時間(h)和脫機成功率(%)，評價中西醫(yī)結合療法的臨床療效。

3 治療結果

3.1 臨床療效標準與結果 將患者臨床療效分為顯效、有效、無效3級。顯效：患者經X線檢查提示肺部陰影消失，咳嗽等癥狀消失；有效：患者經X線檢查提示肺部陰影減少，咳嗽等癥狀緩解；無效：患者未見明顯改善。治療后治療組患者有效率為87.5%，對照組為67.5%，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 例(%)

3.2 中醫(yī)證候療效標準與結果 顯效：呼吸順暢，無排痰，無喘促、口干，體溫正常；有效：呼吸較順暢，少量排痰，偶見喘促、口干，體溫偏高但低于38.5℃；無效：呼吸困難，痰量多，喘促、口干未見緩解，體溫高于38.5℃。治療組患者總有效率為90.0%，對照組為75.0%，治療組顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候療效比較 例(%)

3.3 血清降鈣素原和腫瘤壞死因子比較 2組患者治療前血清降鈣素原和腫瘤壞死因子水平不存在顯著差異，2組數(shù)據(jù)具有可比性。治療后，2組患者2項指標水平均有所下降，治療組下降程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表3。

組別時間血清降鈣素原腫瘤壞死因子對照組治療前2.81±1.395.24±0.34治療后1.58±0.41*0.97±0.25*治療組治療前2.76±1.425.21±0.37治療后1.22±0.37*△0.64±0.11*△

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

3.4C-反應蛋白水平比較 表4顯示，2組患者治療前C-反應蛋白水平差異無顯著性，具有可比性。治療后2組患者C-反應蛋白水平均有所下降，但治療組患者下降程度明顯高于對照組(P<0.05)。

組別治療前治療后對照組97.11±11.58 43.58±5.48* 治療組97.58±11.47 21.88±4.39*△

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

3.5 機械通氣時間和脫機成功率比較 治療后治療組患者機械通氣時間明顯短于對照組，脫機成功率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 2組患者機械通氣時間和脫機成功率比較

組別機械通氣時間(h)脫機成功率對照組115.54±20.8465(81.3%)治療組91.24±10.5977(96.3%)

4 討論

小兒VAP是MV的常見并發(fā)癥，如處置不當極易導致患兒死亡。究其原因，主要是由于患兒體質弱，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善。小兒VAP會使患兒住院時間增加，加重患者經濟負擔。而目前的治療手段主要為抗菌素治療，耐藥性等問題使之臨床效果日益受限。因此，改變傳統(tǒng)治療方式，探索新型治療手段對于降低小兒VAP的發(fā)病率，提高治愈率有著重要的臨床意義。

中醫(yī)學無“呼吸機相關性肺炎”，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸納為“喘癥”“哮病”“痰飲”等范疇。該病臨床上常見喘息加重、痰量增加，可伴有發(fā)熱等，現(xiàn)代醫(yī)家歸納其病機為氣機上逆、肺失宣降，腎不納氣、肺氣不通。主要病因有外邪襲肺、情志不暢、飲食不節(jié)、久病虛衰等。喘癥可分為虛實兩類，外感六淫為外邪，痰濕痰熱為內邪，內邪外邪合為實，可使肺氣上逆，宣降失司；肺腎氣虛者為虛。根據(jù)此，本研究在西醫(yī)傳統(tǒng)治療的基礎上辨證給予患者中藥霧化，輔以臍部貼敷、耳穴貼壓和中藥漱口液治療，充分發(fā)揮中醫(yī)整體施治、辨證論治的優(yōu)點，避免了單純西藥的耐藥性，且毒副作用小，臨床效果明顯。

研究中對患者辨證施治，分別給予三子養(yǎng)親湯、百合固金湯和清金化痰湯霧化治療。其中三子養(yǎng)親湯可鎮(zhèn)咳祛痰、平喘抗炎，百合固金湯可止咳化痰、清熱消炎，清金化痰湯可化痰平喘、消炎抗炎，各方均可根據(jù)患者辨證結果行清熱化痰、補虛散瘀之功，使諸癥得消，疾病自愈。輔以臍部貼敷，將大黃貼敷于神闕穴處。大黃可清濕熱，祛瘀解毒，研究顯示可顯著減少炎癥細胞滲出，改善肺呼吸力學指標。神闕穴聯(lián)系全身，可由經脈之氣貫通五臟六腑，將藥物貼敷于上可通過穴位與藥物的相互作用使病癥得到治療。耳穴貼壓可通過王不留行籽對穴位的刺激，達到行氣止痛、調理肌體平衡的作用，簡單易行、安全可靠。通過貼壓肺、支氣管穴可促進肺宣發(fā)肅降，神門穴可鎮(zhèn)靜安神，交感穴調節(jié)神經，諸穴共用，可疏通經絡、改善臟腑功能。銀甘漱口液主要由金銀花、薄荷、甘草等煎制而成，金銀花可清熱解毒，薄荷疏散風熱，甘草祛痰止咳、清熱解毒，三藥合用，可有清熱解毒、祛痰止咳之效。諸法合用，共奏止咳平喘、化痰抗炎之功。

經過對比2組患者治療后臨床療效和中醫(yī)證候療效，可以發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結合療法對小兒VAP的療效顯著，明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。同時中西醫(yī)結合療法可以顯著降低患者血清降鈣素原水平、腫瘤壞死因子水平和C-反應蛋白水平，縮短機械通氣時間，提高脫機成功率，在緩解患者癥狀的同時，無明顯毒副作用，同時提高了患者的治愈率，治療方法安全可靠。

[1]張振坤，李衛(wèi)華.小兒呼吸機相關性肺炎54例臨床特點及病原菌分析[J].兒科藥學雜志，2012, 18(9):36-38

[2]羅杰.中西醫(yī)結合治療呼吸機相關性肺炎療效觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014,10(8):66-67

[3]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[S].中華結核和呼吸雜志， 1999,22(4):201

(2016-10-21 收稿)

Curative Effect Analysis of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Treatment of Ventilator Associated Pneumonia in Children Maternal and Child Health Institute of Tangshan, Hebei Province

LIShu-juanZHAOJun-rongLIULi-liLIJun-liYANYanLIUYing

(Tangshan 063000)

Objective: to evaluate the curative effect of integrated traditional Chinese and western medicine in treatment of ventilator associated pneumonia (VAP). Methods: 160 VAP children were randomly divided into control group and treatment group. The former were treated with western conventional therapy and the latter with Chinese medicinal atomization, combining with application therapy to unbilical region, auricular point sticking and Chinese medicinal collutory. Observe the clinical effects, effects of TCM Syndrome, serum procalcitonin, TNF (tomor necrosis factor) level, CRP(C-reaction protein) level, duration of mechanical ventilation and weaning success rate, evaluating the clinical effect of the integrated therapy. Results: After treatment, the total effective rate was 87.5%, significantly higher than that of control group (67.5%), effect of TCM Syndrome, procalcitonin, TNF, CRP, duration of mechanical ventilation and weaning success rate were all superior to that of control group (P<0.05).Conclusion:Theintegratedtherapy,safeandreliable,canrelievesymptomsofVAPwithoutobvioustoxicandsideeffect,andimprovetherecoveryrate.

integrated traditional Chinese and western medicine； ventilator associated pneumonia (VAP)； dyspnea syndrome； phlegm retention；SanziYangqinTang；BaiheGujinTang；QingjinHuatanTang；atomization;acupointapplication

*河北省衛(wèi)計委項目：No.20171341

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A

1007-5615(2017)02-0010-04