郭會(huì)卿教授治療痹證用藥經(jīng)驗(yàn)

李 明

(河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046)

郭會(huì)卿教授治療痹證用藥經(jīng)驗(yàn)

李 明

(河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046)

郭會(huì)卿教授對(duì)痹證的治療有著獨(dú)特的用藥經(jīng)驗(yàn)。風(fēng)寒濕痹，重在祛濕；祛風(fēng)通絡(luò)，重用藤類(lèi)藥物；滌痰逐瘀，巧用蟲(chóng)類(lèi)藥物；分部辨證，善用引經(jīng)藥物；祛邪扶正，重在肝脾腎督；生藥外用，減輕毒副作用。郭教授治療尫痹注重本虛標(biāo)實(shí)，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效可靠。

痹證；中醫(yī)療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；郭會(huì)卿

痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱、痰濁、瘀血等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)等處發(fā)生疼痛、重著、痠楚麻木，甚或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病[1]。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、慢性腰腿痛、腰椎間盤(pán)突出癥等疾病。郭會(huì)卿教授為河南省中醫(yī)院骨病科主任、河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)風(fēng)濕病研究所所長(zhǎng)，河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，師從李振華、朱良春、婁多峰等國(guó)醫(yī)大師，在風(fēng)濕病中醫(yī)治療方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨郭老師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療痹證用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 風(fēng)寒濕痹，重在祛濕

郭會(huì)卿教授認(rèn)為，風(fēng)寒濕邪侵襲當(dāng)以濕邪為重。濕為陰邪，重濁黏滯，常挾風(fēng)邪與寒邪附著于經(jīng)脈筋骨，濕邪不除，則風(fēng)寒不散，濕去則風(fēng)寒無(wú)所依附。清·陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄·風(fēng)痹痿》指出：“雖行痹屬風(fēng)，痛痹屬寒，著痹屬濕，而三氣之合，當(dāng)以寒濕為主。”《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》云：“但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈。”《金匱要略心典》云：“風(fēng)濕雖并為六淫之一，然風(fēng)無(wú)形而濕有形，風(fēng)氣迅而濕氣滯，值此雨淫濕勝之時(shí)，自有風(fēng)易卻而濕難除之弊，而又發(fā)之速而驅(qū)之過(guò)，宜其風(fēng)去而濕不與俱去也。”濕病有內(nèi)濕、外濕之別，濕郁于表當(dāng)發(fā)汗祛濕，藥用蒼術(shù)、桂枝、羌活、獨(dú)活等；濕阻中焦當(dāng)芳香化濕，藥用砂仁、藿香、佩蘭、白豆蔻、厚樸等；濕困下焦當(dāng)利水滲濕，藥用薏苡仁、澤瀉、滑石、萆薢、土茯苓、車(chē)前子等。郭會(huì)卿教授治療濕痹常以大劑量的生、炒薏苡仁聯(lián)合使用，輕則30 g，重則120 g，效如桴鼓。一則薏苡仁可利水消腫，有效抑制關(guān)節(jié)滑膜的炎癥反應(yīng)；二則大劑量的薏苡仁抗炎鎮(zhèn)痛的作用較強(qiáng)；三則薏苡仁利濕之中兼有健脾養(yǎng)胃的作用，可明顯減輕西藥對(duì)胃腸道的刺激，在除濕的同時(shí)又兼顧脾胃，有祛邪而不傷正的特點(diǎn)，適合長(zhǎng)期服用[2]。郭教授常教導(dǎo)：“凡治病，總宜使邪有出路，且不可閉門(mén)留寇。”正如《內(nèi)經(jīng)》所云“其在皮者，汗而發(fā)之”“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”。

2 祛風(fēng)通絡(luò)，重用藤類(lèi)藥物

郭教授認(rèn)為，痹證初期，邪痹肌表經(jīng)絡(luò)，病位淺，聚而不寧，用藤類(lèi)藥物祛邪宣通。正如《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，蓋藤者纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯(cuò)，無(wú)所不至，其形如絡(luò)脈。”郭教授在治療痹證過(guò)程中伴關(guān)節(jié)紅腫熱痛者加忍冬藤30 g、大血藤30 g以清解熱毒，通行經(jīng)絡(luò)；伴氣血虛弱者加丹參30 g、雞血藤30 g以益氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛；伴周身痹痛，肌肉拘緊者加穿山龍50 g、青風(fēng)藤15 g、海風(fēng)藤15 g、絡(luò)石藤30 g、絲瓜絡(luò)10 g以祛風(fēng)通絡(luò)，舒筋解肌；伴關(guān)節(jié)腫大，屈伸困難者加松節(jié)15 g、路路通10 g以節(jié)治節(jié)，通利關(guān)節(jié)。《本草綱目》載忍冬藤“治一切風(fēng)濕氣及諸腫痛，癰疽疥癬，楊梅惡瘡，散熱解毒”，《本草再新》載首烏藤“可補(bǔ)中氣，行經(jīng)絡(luò)，通血脈，治勞傷”，《分類(lèi)草藥性》言松節(jié)“治鶴膝風(fēng)，通氣和血”。現(xiàn)代藥理研究表明，青風(fēng)藤的主要化學(xué)成分為青藤堿，具有顯著的抗炎鎮(zhèn)痛、抑制免疫反應(yīng)的效果[3]；海風(fēng)藤中乙酸乙酯等成分對(duì)二甲苯導(dǎo)致的小鼠耳廓腫脹具有明顯抑制作用[4]；雞血藤所含白芷內(nèi)酯、黃酮類(lèi)物質(zhì)作用于機(jī)體可起到鎮(zhèn)痛作用，表明雞血藤有顯著的鎮(zhèn)痛效果[5]；穿山龍治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效顯著,無(wú)明顯副作用,近期療效較好[6]。郭教授指出，藤類(lèi)之屬，效佳價(jià)廉，可大劑量使用，但雷公藤等藥物也有較大毒性，且不可生搬硬套，以誤病情。

3 滌痰逐瘀，巧用蟲(chóng)類(lèi)藥物

清·林珮琴《類(lèi)證治裁》曰：“痹久必有濁痰敗血，瘀滯經(jīng)絡(luò)。”郭教授指出，痹久，邪痹深入筋骨，病位深，邪與濁痰敗血膠結(jié)難解，當(dāng)用蟲(chóng)類(lèi)藥物滌痰逐瘀，剔透經(jīng)絡(luò)，蓋蟲(chóng)性走竄，善行而無(wú)處不到，可外達(dá)皮膚，內(nèi)通經(jīng)絡(luò)，透骨搜風(fēng)之力極強(qiáng)。臨床中對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵腫變形，拘攣不利，久治不愈者，郭教授必加水蛭3 g、地龍10 g、全蝎10 g、蜈蚣1條、土鱉蟲(chóng)10 g、僵蠶10 g、蜂房10 g、穿山甲6 g、蘄蛇10 g以搜風(fēng)通絡(luò)，消腫定痛，舒利攣縮，竄筋透骨。國(guó)醫(yī)大師朱良春善用蟲(chóng)類(lèi)藥，對(duì)于全蝎、蜈蚣、蘄蛇配伍靈活，得心應(yīng)手，屢奏佳效。朱老采用“蝎蛇散”，專(zhuān)治類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)變形甚或骨質(zhì)破壞導(dǎo)致的劇烈疼痛。處方：全蝎15 g，金錢(qián)白花蛇20 g，六軸子4.5 g，炙蜈蚣10條，鉤藤30 g。用法：以上藥物共研細(xì)末，分為10包，第1 d早晚各服1包，以后每晚服1包，10包為1個(gè)療程，臨床實(shí)踐證明療效顯著[7]。

4 分部辨證，善用引經(jīng)藥物

5 祛邪扶正，重在肝脾腎督

郭教授指出，痹證病程日久可出現(xiàn)2個(gè)方面的變證，一是久病多虛，二是久病多瘀，久病多虛多在氣血和臟腑[8]。《素問(wèn)·痹論》曰：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)會(huì)于腎。筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)會(huì)于肝……肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾。”張錫純指出：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實(shí)督脈主之。”“腎虛者，其督脈必虛，是以腰痛。治斯證者，當(dāng)用補(bǔ)腎之劑，而引以入督之品”。郭教授治療本虛標(biāo)實(shí)之證，脾虛者加蒼術(shù)10 g、清半夏10 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、陳皮10 g、砂仁8 g、木香6 g以益氣健脾，化濕除痹；肝腎虧虛者加熟地黃30 g、淫羊藿15 g、山茱萸15 g、桑寄生20 g、補(bǔ)骨脂20 g以補(bǔ)益精血，強(qiáng)筋壯骨；督脈虧虛者加狗脊45 g、鹿角膠10 g、杜仲30 g以溫陽(yáng)益精，通利督脈。郭教授指出，治療尫痹本虛標(biāo)實(shí)之證，當(dāng)以益氣健脾，益腎養(yǎng)血，通督壯筋治其本，鉆透剔邪，蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)的原則，方能獲得顯效。

6 生藥外用，減輕毒副作用

生川烏、生草烏能夠除寒開(kāi)痹，鎮(zhèn)痛、局麻作用極強(qiáng)，為治療風(fēng)寒濕痹的猛虎良將。《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為生川烏、生草烏能“除寒濕痹”，《藥性論》認(rèn)為烏頭“其氣鋒銳，通經(jīng)絡(luò)，利關(guān)節(jié)，尋蹊達(dá)徑而直達(dá)病所”，《別錄》認(rèn)為草烏主“歷節(jié)，掣引腰痛，不能行步”，《本草述》亦云“寒濕之所結(jié)聚，頑痰死血，非是不可以開(kāi)道路，令流氣破積之藥得以奏績(jī)”。然生川烏、生草烏為大辛大熱之品，且有大毒。臨床上出現(xiàn)烏頭堿中毒的病例屢見(jiàn)不鮮，很多醫(yī)生望而生畏，束之高閣。郭教授另辟蹊徑，用大劑量的生川烏、生草烏外用治療風(fēng)寒濕痹諸證，其經(jīng)驗(yàn)方蜂生搽劑藥物組成：蜂房50 g，生川烏50 g，生草烏50 g，生半夏50 g，生天南星50 g，白酒1 kg，用法：以上藥物以白酒泡1周，涂搽關(guān)節(jié)等疼痛部位，每日3～5次，臨床效果極佳，經(jīng)數(shù)百例臨床觀察未出現(xiàn)任何毒副作用。

7 典型病例

7.1 王某，女，45歲。2016-07-10初診。主訴：雙手掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)疼痛伴僵硬2年余，加重1周。病史：患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)疼痛并伴有晨僵，期間曾服用雙氯芬酸鈉緩釋片及潑尼松片，治療后癥狀稍有緩解，停藥后立即反復(fù)。1周前因天氣變化，雙手疼痛加重。癥見(jiàn)：神志清，精神較差，滿(mǎn)月臉，雙手掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)疼痛僵硬，右手第1、2掌指關(guān)節(jié)腫大變形，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)心慌胸悶，食欲尚可，夜寐差，二便調(diào)，舌淡紫，苔白厚膩，脈弦緊。實(shí)驗(yàn)室檢查：類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)(+)，紅細(xì)胞沉降率(ESR)40 mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP)62 mg/L。數(shù)字X射線(xiàn)成像(DR)示：右手第1、2掌指關(guān)節(jié)蟲(chóng)蝕樣改變。西醫(yī)診斷：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：尫痹(痰瘀痹阻型)。治則：滌痰逐瘀，通絡(luò)止痛。予類(lèi)風(fēng)濕合劑。藥物組成：生地黃15 g，熟地黃15 g，淫羊藿10 g，鹿銜草30 g，肉蓯蓉10 g，當(dāng)歸10 g，僵蠶10 g，雞血藤30 g，蜂房10 g，蘄蛇10 g，土鱉蟲(chóng)10 g，全蝎10 g，蜈蚣1條，炮穿山甲6 g，地龍10 g，甘草6 g，穿山龍50 g，徐長(zhǎng)卿15 g，威靈仙20 g，延胡索30 g，另加桂枝10 g，桑枝10 g，作為引導(dǎo)藥。日1劑，水煎取汁350 mL，分早、晚2次溫服，共服15劑。2016-07-27二診，訴：雙手掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)疼痛減輕，僵硬消失，雖近幾日陰雨綿綿，卻無(wú)加重之象，惟有納食減少，飯后偶有腹脹。此乃中氣不足，痰食內(nèi)停之象。遂用上方加白術(shù)10 g，焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麥芽)各15 g，雞內(nèi)金20 g。共15劑，煎服法同上。2016-08-14三診，患者精神好轉(zhuǎn)，訴疼痛明顯減輕，晨僵消失，關(guān)節(jié)腫脹基本消失，納眠可。實(shí)驗(yàn)室檢查：RF(-)，ESR 15 mm/h，CRP 10 mg/L，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，但恐其病情反復(fù)，囑其外用蜂生搽劑以奏全功。

按：患者中年女性，處于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期，據(jù)舌脈癥可辨為尫痹(痰瘀痹阻型)。“邪之所湊，其氣必虛”。患者為紡織廠(chǎng)工人，工作勞累，正氣不足，氣血功能失調(diào)，衛(wèi)外之氣不固，復(fù)受風(fēng)寒濕邪侵襲，致經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯，痰瘀痹阻，發(fā)為本病。正虛邪阻，虛邪交結(jié)，凝滯關(guān)節(jié)，為腫為痛。罹患關(guān)節(jié)局部的氣血運(yùn)行受阻，氣血津液供給不足，局部皮肉、筋骨失養(yǎng)，筋攣骨枯，關(guān)節(jié)功能受限，軟骨表面破壞。本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，治療當(dāng)以滌痰逐瘀，通絡(luò)止痛為主，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨為輔。予自擬方類(lèi)風(fēng)濕合劑加減，方中生地黃、熟地黃、淫羊藿、鹿銜草、肉蓯蓉補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨；延胡索、當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血；蜂房、蘄蛇、土鱉蟲(chóng)、僵蠶、全蝎、蜈蚣、炮穿山甲、地龍等大量蟲(chóng)類(lèi)搜剔藥物滌痰逐瘀，溫通經(jīng)絡(luò)，緩解關(guān)節(jié)僵硬、疼痛；穿山龍、徐長(zhǎng)卿、威靈仙、雞血藤祛風(fēng)通絡(luò)，舒筋解肌；桂枝、桑枝引藥上行，直通肢節(jié)；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，藥達(dá)病所，筋骨強(qiáng)健，痰濁剔除，諸癥可除。患者二診時(shí)出現(xiàn)明顯的食少、腹脹的證候，考慮患者長(zhǎng)期服用雙氯芬酸鈉、潑尼松等藥物造成中氣虧虛，痰濕內(nèi)停，故加用白術(shù)益氣健脾，焦三仙、雞內(nèi)金消食除滯。三診，患者諸癥已除，故用經(jīng)驗(yàn)方“蜂生搽劑”涂擦以鞏固療效，防其復(fù)發(fā)。

7.2 張某，女，47歲。2016-08-12初診。主訴：全身多關(guān)節(jié)腫痛3年，加重1個(gè)月。患者久居地下室，3年前受涼后，雙手掌指關(guān)節(jié)腫脹疼痛，隨即出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限。就近到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求診，診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，給予甲氨蝶呤、雷公藤多苷片、來(lái)氟米特等藥物治療，癥狀有所緩解。期間病情時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，1個(gè)月前，雙手指間關(guān)節(jié)腫脹并出現(xiàn)尺偏畸形，故前來(lái)就診。現(xiàn)癥見(jiàn)：全身多關(guān)節(jié)疼痛，遇寒加重，雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛，尺偏畸形，四肢涼，乏力、怕冷，神志清，精神一般，納差眠差，舌黯紅，苔白，脈浮緊。既往體健。專(zhuān)科檢查：雙手尺偏畸形，雙手掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)腫脹，雙腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)壓痛、活動(dòng)痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：RF 60 U/mL，ESR 55 mm/h,CRP 23 mg/L。西醫(yī)診斷：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：頑痹(風(fēng)寒濕痹)。治則：溫陽(yáng)散寒，舒筋通絡(luò)。予溫經(jīng)蠲痹湯加減。藥物組成：制川烏(先煎)10 g，附子(先煎)9 g，熟地黃15 g，淫羊藿20 g，穿山龍30 g，鹿銜草30 g，桂枝30 g，全蝎3 g，生薏苡仁30 g，炒薏苡仁30 g，黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，干姜30 g，蜈蚣1條，徐長(zhǎng)卿15 g，炒酸棗仁15 g，首烏藤10 g，焦三仙各15 g，甘草5 g。日1劑，水煎2次取汁350 mL，分早晚2次溫服，共服15劑。2016-08-28二診，全身關(guān)節(jié)腫痛及怕冷癥狀減輕，納眠可，舌淡紅，苔白，脈弦。上方去炒酸棗仁、首烏藤，繼服10劑。2016-09-08三診，雙手掌指關(guān)節(jié)及近指間關(guān)節(jié)腫脹消失，仍有尺偏畸形，全身多關(guān)節(jié)疼痛癥狀基本消失，怕冷癥狀消失，納佳眠佳，舌淡紅，苔白，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：RF 18 U/mL，ESR 10 mm/h,CRP 5 mg/L。改湯藥為丸劑，鞏固療效。囑患者保持心情愉悅，堅(jiān)持鍛煉身體，防范風(fēng)寒、潮濕，注意營(yíng)養(yǎng)。

按：本例患者素體陽(yáng)虛，又因感受風(fēng)寒濕邪，陽(yáng)虛寒凝，經(jīng)脈閉阻，故見(jiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛，遇寒加重。治法當(dāng)宜溫陽(yáng)散寒，益氣補(bǔ)血，通絡(luò)止痛。方中用制川烏、附子、干姜、桂枝、熟地黃、淫羊藿、鹿銜草溫腎壯陽(yáng)，散寒止痛；生薏苡仁、炒薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)健脾除濕；黃芪、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血；全蝎、蜈蚣、徐長(zhǎng)卿、穿山龍通絡(luò)止痛；炒酸棗仁、首烏藤養(yǎng)心安神；焦三仙健脾消食；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，寒濕除、痹痛止、氣血足、筋骨堅(jiān)。在頑固性風(fēng)濕病的治療過(guò)程中，一般對(duì)藥后癥減者，為了鞏固療效，方便用藥，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)患者某些癥狀的消失和減輕，以及病理的輕微變化，將湯藥改為丸劑供患者長(zhǎng)期服用。除藥物治療外，注意飲食、調(diào)節(jié)情志、防寒保暖、功能鍛煉必不可少，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。通過(guò)這些具體的措施，內(nèi)養(yǎng)正氣，以提高機(jī)體的抗病能力，以避外邪的侵襲，從而預(yù)防風(fēng)濕的發(fā)生。

(指導(dǎo)老師：郭會(huì)卿)

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.003

李明(1990—)，男，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)骨傷科學(xué)。

R255.820.531

A

1002-2619(2017)03-0332-04

2017-01-04)