肝硬化并發自發性腹膜炎病原菌及藥敏分析

摘要：目的：分析我科肝硬化自發性腹膜炎腹水病原菌種類及其耐藥情況，指導臨床用藥。方法：回顧性分析我科2002年2月～2010年5月肝硬化并自發性腹膜炎患者腹水病原菌培養陽性的菌種分布及耐藥情況。結果：81份標本檢出細菌以G-桿菌為主（共61例，占75%），以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為多見，腸科細菌對阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥性較低，對亞胺培南均無耐藥性。檢出革蘭陽性細菌20例（25%），以表皮葡萄球菌較多，對三、四代頭孢菌素的耐藥性較低。結論：腹水樣本中分離出的菌種大多為條件致病菌，種類多，耐藥性強，對腹水樣本進行病原學檢測和耐藥性試驗對臨床工作非常重要，按藥敏試驗選用抗菌藥非常重要。

關鍵詞：肝硬化；自發性腹膜炎；病原菌；抗菌藥

自發性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝硬化晚期常見的并發癥，治療預后差，患者病死率高。及時診斷、早期及時應用有效抗生素治療，從而改善患者的預后。SBP的主要致病菌主要來自腸道的G-桿菌。近年來，隨著廣譜抗生素大量及不合理使用，SBP病原菌的耐藥性逐年嚴重。自發性腹膜炎（SBP）是肝硬化晚期患者常見的并發癥，是導致患者病情惡化甚至死亡的主要因素之一。及時、合理的應用抗菌素是治療的關鍵。在實際工作中腹水細菌培養陽性率不高，本文探討2002年2月～2010年5月在我科住院的肝硬化并腹膜炎腹水患者中培養出的81例細菌，分析其病原菌，指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年2月～2010年5月在我科住院的肝硬化合并腹膜炎患者81例，腹水中均培養出病原菌。肝硬化診斷標準符2000年西安全國傳染病與寄生蟲病會議制訂的標準。其中，男51例，女30例，年齡22～73歲，平均56歲，56例為乙型肝炎肝硬化，丙型肝炎肝硬化8例，酒精性肝硬化17例。

1.2 臨床特征

81例患者中，發熱65例、腹痛、腹膜刺激征（+）66例，腹水明顯增多58例，腹水明顯渾濁73例，腹水中多核粒細胞計數>25%者80例，腹水中均培養出細菌，均除外外科性腹腔感染腫瘤、結核及胰腺炎等疾病。

1.3 方法

上述患者采集腹水標本10 ml注入培養瓶中，采用美國Bact/Alert 120型細菌培養儀，細菌鑒定使用Vitek自動微生物系統細菌培養儀，藥敏試驗結果判定依據美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）2005年版標準判定。

2 結果

2.1 病原菌檢測結果

81份腹水標本中檢測出革蘭陰性菌61份（73%），革蘭陽性菌20份（23%），革蘭陰性菌中以大腸埃希菌最多（34株），檢出產ESBLs 8例（20%），其次為肺炎克雷伯菌14株，產ESBLs 4例（29%），。

2.2 病原菌的耐藥性

所檢出細菌以G-桿菌為主，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，大腸埃希菌檢出產ESBLs占20%，肺炎克雷伯菌檢出產ESBLs占29%，無論產ESBLs與否，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌均對青霉素類中阿莫西林、氨芐青霉素等耐藥性高，對三代頭孢菌素的耐藥性也高。對阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥性較低，對亞胺培南無耐藥性。革蘭陽性細菌與表皮葡萄球菌較多，它對青霉素類的耐藥性均高，對三、四代頭孢菌素的耐藥性較低。

3 討論

自發性腹膜炎是肝硬化失代償期常見的并發癥，發生率高達10%～40%。其發病機制主要與腸道菌群失調，腸黏膜通透性增加，腸道細菌移位有關，也與機體免疫力下降相關。腹水是良好的培養基，一旦感染則易誘發和加重肝衰竭進程，導致多臟器衰竭致死亡，因此肝硬化患者合并腹膜炎及早合理地使用抗菌素尤為重要。由于腹水培養耗時，且培養陽性率不高，分析腹水培養的細菌藥敏試驗結果可指導臨床用藥。本次調查發現，我科腹膜炎患者病原為單一病原，以G-桿菌的腸科菌屬大腸埃希菌為主，與文獻報道類似，肺炎克雷伯菌次之，抗菌素以阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢三代中的頭孢他啶及加酶抑制劑的頭孢三代、碳氫酶烯類耐藥少見，為推薦用藥。本研究發現，腹水樣本中分離出的菌種大多為條件致病菌，種類多，耐藥性強，因此對腹水樣本進行病原學檢測和耐藥性試驗非常必要。

肝硬化失代償期患者免疫力降低、腹水形成及腸道菌群失調等極易引起自發性腹膜炎（SPB），一旦出現該并發癥，患者的病情急速加劇，很可能引起感染性休克、肝性腦病及肝腎衰竭等癥，即使未出現預后效果也極差。目前，臨床提高生存率的主要辦法是早診斷、早治療，抗菌藥物使用合理、足量。本次研究腹水標本原發菌多為單一菌種，且以革蘭陰性腸道細菌為主，可能與腸道菌群紊亂，腸壁通透性改變有關。

當前，自發性腹膜炎多采用經驗性治療，主要使用第三代頭孢菌素及喹諾酮類抗菌藥物，但病原菌產生耐藥性的機率較大，臨床效果并不是很理想。有關文獻報道，四代頭孢類和四代喹諾酮類藥物的細菌敏感率為10%～15%，臨床應用價值十分高。另外，本次實驗中萬古霉素對革蘭陽性桿菌效果極好，但對肝腎有損傷，建議盡量不使用。對于SPB重度感染患者可使用西司他丁、美羅培南等碳青酶烯類藥物，也可以用克拉維酸、他唑巴坦等第三類酶抑制劑。

總之，自發性腹膜炎是加速肝硬化患者死亡的關鍵并發癥之一，早期診斷與治療是改善晚期肝病患者預后的主要因素。治療SBP患者，需及時進行腹水細菌培養及藥敏試驗，根據藥敏結果選擇合適的抗菌藥物。用藥應遵循早期、足量、聯合、廣譜、避免肝腎毒性的原則，正確合理和科學地使用抗菌藥物，延緩細菌耐藥性的產生。SBP是肝硬化腹水患者嚴重并發癥，死亡率高，臨床癥狀體征不典型，目前病原菌仍以G-為主，其中大腸埃希菌占首位。由于SBP病原菌的多樣性和耐藥復雜性，臨床上盡早進行腹水常規細菌培養和藥敏試驗，根據藥敏結果早期合理地使用抗生素，改善患者預后。

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