肝硬化頑固性腹水治療分析

摘要：目的：觀察酚妥拉明和多巴胺聯(lián)合治療難治性肝硬化腹水的臨床效果。方法：入院后將診斷為慢性肝炎所導(dǎo)致的肝硬化失代償期的患者進行篩選，其中將嚴格按照經(jīng)典治療4周后而效果不佳的86例患者納入本組。所有患者均進行經(jīng)典的內(nèi)科治療，即在將紊亂的水電解質(zhì)調(diào)整至正常同時，嚴格限鹽限液。在此基礎(chǔ)上加用酚妥拉明20mg與多巴胺20mg加入10%的葡萄糖250ml，以每分鐘20～40滴的速度靜滴，1個療程為7天，同時口服安體舒通40mg，3次/日。結(jié)果：86例患者經(jīng)過1個療程治療，腹水消失54例；2個療程結(jié)束時共有76例腹水消失，5例腹水明顯減少，5例腹水無明顯變化。76例患者于腹水消失前后體重下降平均為7.4±2.1kg；腹圍下降為14.2±5cm。結(jié)論：采用酚妥拉明和多巴胺聯(lián)合治療肝硬化腹水，療效顯著，可常規(guī)治療而廣泛應(yīng)用于臨床。

關(guān)鍵詞：肝硬化腹水 酚妥拉明 多巴胺 聯(lián)合用藥

腹水的出現(xiàn)是肝硬化失代償期的三大表現(xiàn)之一，治療上較為困難。經(jīng)典的內(nèi)科治療通過限鈉、限水、應(yīng)用利尿劑、腎臟血管擴張劑、輸血漿或白蛋白、單純放腹水等治療手段，但治療效果較差。2008～2010年收治肝硬化難治性腹水患者86例，在經(jīng)典內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，探索性的使用酚妥拉明和多巴胺聯(lián)合靜脈滴注治療，取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

一般資料：收治患者86例，均為肝炎后肝硬化。男46例，女40例；年齡42～60歲；出現(xiàn)腹水時間0.5～7年。所入選的患者在使用本方法之前均經(jīng)過4周以上經(jīng)典的內(nèi)科治療。即臥床休息、限制食物中蛋白攝入、限鹽、保肝利尿等?；颊叩闹委熜Ч患眩锤顾灰姕p少甚至反而增多。

治療方法：入院后所有患者均進行經(jīng)典的內(nèi)科治療，即將紊亂的水電解質(zhì)調(diào)整至正常同時，嚴格限制鈉鹽攝入，使每天攝入的氯化鈉的總量<3g，限制總的液體量，使總的液體量<1000ml。難治性肝硬化腹水的患者在此治療的基礎(chǔ)上，將酚妥拉明20mg與多巴胺20mg加入10%的葡萄糖250ml內(nèi)，以每分鐘20～40滴的速度靜滴，1個療程為7天，同時口服安體舒通40mg，3次/日。

檢查項目：入院后監(jiān)測體重，腹圍，24小時出入量，腹水常規(guī)，肝腎功能和水電解質(zhì)。

2 結(jié) 果

臨床療效：86例患者經(jīng)過1個療程治療，腹水消失54例；經(jīng)過2個療程治療共有76例腹水消失。5例腹水明顯減少，5例腹水無明顯變化。76例腹水消失的患者體重下降平均為7.4±2.1kg，腹圍下降為14.2±5cm。

臨床指標：腹水消失后血漿蛋白、離子及腎功能變化血清白蛋白增加（P<0.01），球蛋白無變化（P>0.05），血清鉀升高（P<0.05），血鈉濃度有所升高（P<0.05），血清氯無顯著變化（P>0.05），血尿素氮及肌酐水平均較治療前有顯著下降（P<0.01）。

不良反應(yīng)：本組病例有2例患者在靜脈滴注酚妥拉明和多巴胺過程中出現(xiàn)心悸、胸悶等不適，隨即減慢滴速后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)因不適癥狀加重而影響治療，其他未見不良反應(yīng)。

3 討 論

肝硬化中晚期最常見的癥狀是腹水、脾臟功能亢進、消化道出血，均因門靜脈高壓所引起。經(jīng)典的內(nèi)科治療主要包括通過利尿、提高低蛋白血癥、限制鈉鹽攝入、直接抽出腹水或?qū)⒏顾M行回輸?shù)确椒?。但對于因肝炎?dǎo)致肝硬化失代償而引起的腹水的患者，上述治療均達不到滿意效果，而且在治療的過程中，容易誘發(fā)水電解質(zhì)紊亂，肝性昏迷、肝腎綜合征及腹腔感染，導(dǎo)致腹水復(fù)發(fā)率及患者的死亡率較高。本組病例均為難治性腹水患者，且診斷標準為通過下述治療無好轉(zhuǎn)的患者。即腹水不能減少或反而增多，給予利尿、輸白蛋白或血漿、嚴格控制鈉鹽攝入等內(nèi)科治療以及臥床休息>4周，腹水仍持續(xù)存在或增多，且所有患者治療前均未出現(xiàn)肝性腦病、消化道出血等并發(fā)癥，同時排除惡性腫瘤、電解質(zhì)極度紊亂。本組病例均采用酚妥拉明和多巴胺聯(lián)合治療加用經(jīng)典內(nèi)科治療。

經(jīng)典內(nèi)科治療，臥床休息和嚴格限制鈉鹽攝入是最基礎(chǔ)的治療。戚忠璽等研究發(fā)現(xiàn)，臥床休息能夠減少腹腔靜脈回心的靜脈壓，同時可增加肝臟的血流量及腎臟的排泄鈉的能力，因此產(chǎn)生利尿作用。嚴格限制鈉鹽的攝入可減輕患者的鈉水潴留，從而產(chǎn)生自發(fā)性利尿，因此這些治療對肝炎所導(dǎo)致的肝硬化腹水的治療是必要的。

血管活性藥物，經(jīng)典的內(nèi)科治療對腹水產(chǎn)生的重要原因――門靜脈壓力的增高并未起到根本的治療作用。肝硬化腹水產(chǎn)生的機制為外周動脈血管擴張后激活腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，增加腎臟血管阻力從而導(dǎo)致水鈉潴留。因此針對肝硬化腹水產(chǎn)生的機制而應(yīng)用血管活性藥物有助于增加腎臟的濾過率，減少鈉水潴留。以下幾種藥物常被應(yīng)用：①酚妥拉明：為β受體阻滯劑、能阻斷肝內(nèi)血管床的β受體，從而使肝血管的流體靜壓下降來降低門靜脈壓力。同時改善了腎臟血流體力學(xué)，促進腎小球灌注率。此時利尿劑的作用得到充分發(fā)揮，對腎功能改善有很好的療效。有研究表明酚妥拉明能通過擴張肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈末梢分支和肝血竇，從而通過降低竇內(nèi)壓和門靜脈壓力。

綜上所述，通過經(jīng)典內(nèi)科治療對難治性肝硬化腹水患者雖已逐漸取得一定的治療效果。但目前肝硬化腹水的治療不是單一種方法或藥物所能完成的。因此隨著對肝硬化腹水產(chǎn)生的機制的更加深入研究和對藥物作用機制的進一步認識，必使其臨床療效也有所明顯提高。所以在今后的治療過程中，綜合治療措施的改進仍是今后研究的主要方向。

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