一例1型糖尿病酮癥酸中毒患者的護理

關鍵詞：酮癥酸中毒 1型糖尿病 護理

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白質代謝嚴重紊亂綜合癥，由于感染、胰島素治療不當或治療中斷、飲食不當、應激狀態等誘因引起機體不能利用葡萄糖，導致大量的脂肪分解，酮體產生過多，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為特征的臨床綜合癥[1]，是糖尿病最常見的一種急性并發癥，具有病情重、變化快等特點，但大部分DKA是可以預防的也可以治療的，該患者經過綜合治療與精心護理，病情得到有效控制，未出現并發癥，病情好轉出院，現將護理體會報告如下：

1 病史摘要，體征，住院經過

患者，男，孟祥杰，22歲，住院號：1517993，因“發現血糖升高5年，惡心嘔吐1天”于2016-01-18 15：20入院。患者5年前無明顯誘因出現口渴、多飲、多尿、多食消瘦來院就診，當時查空腹血糖約20mmol/L，系統檢查后診斷為“1型糖尿病”，開始使用胰島素降糖治療，使用萬蘇林30R 20U、18U iH早晚餐前，血糖未規律監測，半月前患者自行停用胰島素降糖治療，漸出現口渴多飲多尿，全身乏力不適。一天前癥狀較前加重，出現惡心嘔吐，漸加重，伴胸悶氣喘，全身乏力不適來院就診，門診測隨機血糖28.9mmol/L，血酮7.4 mmol/L，擬“糖尿病酮癥酸中毒，1型糖尿病”收治入院進一步檢查治療。

既往史：1型糖尿病5年，有腦病病史10年，行走不便，言語遲鈍，否認藥物食物過敏史。

2.護理措施

2.1 急救護理

首先迅速安置患者，吸氧，立即配合搶救，抽血急查生化、電解質、血常規及血氣分析。迅速建立兩條靜脈通道，選擇較大的靜脈并使用留置針，一條用于胰島素泵入治療，另一條補充液體。

2.1.1 補液的護理 立即開放第一靜脈通道， 遵醫囑給予生理鹽水先快后慢，該患者前2h內輸入生理鹽水液體量1800ml，從第2至第6h輸2000ml，24小時輸液總量達到6000ml，鼓勵患者多飲水，患者心、腎功能好，加強巡視，掌握輸注液體量和速度。入院第二天患者血糖降至13.9mmol/L以下時，使用5%的葡萄糖溶液（胰島素含量1U/4g）[2]，補液過程注意觀察生命體征。

2.1.2 小劑量胰島素滴注護理 按醫囑準確足量使用胰島素， 開始用生理鹽水，輸注小劑量胰島素， 初始劑量按照0.1 U/（kg.h） [3]，用微量注射泵持續靜脈輸注小劑量胰島素[4]輸入，嚴格觀察并控制胰島素的使用劑量，一般控制在3-5U/h[5]，血糖下降速度一般以每小時降低3.9～6.1 mmol/L為宜[6]，該患者胰島素6u/h微量泵入，2h監測1次血糖，血糖下降平穩，入院第二天患者血糖降13 .9mmo l/L， 改輸5%的葡萄糖500ml加入胰島素8U持續緩慢滴注， 胰島素滴注方法為每小時0.05-0.10IU/kg。入院后第3天后尿酮體消失， 改為皮下注射胰島素， 開始為3次/d諾和銳餐前和甘精胰島素1次/d睡前，每天監測7段血糖。

2.1.3 糾正電解質及酸堿平衡 根據患者PH值、血鉀、血鈉、尿量等決定是否需要補鉀或補堿。該患者入院后3h排尿400ml，血鉀正常，在補充胰島素的時候同時給予補鉀，在靜脈補鉀過程中，對患者嚴密的進行心電圖檢測，緩慢的進行補鉀，密切監測心電圖、血鉀和尿量的變化。

2.2 病情觀察

密切觀察患者生命體征、神志、準確記錄24小時出入量，監測血糖、血酮、尿酮情況，監測補鉀效果、血氣分析及心電圖，觀察皮膚及輸液通暢情況。

2.3 心理護理

DKA發展快，病情重，加之患者年輕，又有腦病后遺癥，入院后情緒一直低落、憂郁，不愿與人交流伴有緊張、恐懼、悲觀情緒，護士應用真誠、關愛的語言，良好的溝通幫助患者和家屬消除緊張、恐懼、悲觀情緒，使他們樹立信心，積極配合治療，盡快緩解和控制病情[7]。有研究者提出，如果家庭有很強的凝聚力、支持力，對血糖的控制有很強的解決能力，1型糖尿病患者的血糖控制也會相應好很多[8] 。

2.4 飲食的護理

飲食是控制糖尿病的基礎，定時定量進餐可改善血糖代謝，提高胰島素敏感性[9]。飲食治療的原則是合理控制總熱量攝入，平衡膳食，稱重飲食，少量多餐。根據該患者身高、體重為其制定詳細飲食計劃：（1）計算標準體重162cm-105=57kg（2）根據患者的理想體重和患者的活動情況來計算出每日所需總熱量57kg×30=1700 Kcal/d，然后碳水化合物、脂肪、蛋白質按60%、30%、20%比例熱量計算，其中碳水化合物1700 Kcal/d×60%÷4=255g/d，脂肪1700 Kcal/d×30%÷9=57g/d， 蛋白質1700 Kcal/d×20%÷4=85g/d，三者按1：2：2攝入，教會患者正確選擇食物，保證三餐定時、定量，嚴格限制各種甜食；水果要遵循少量分次的原則，食用后記得監測血糖。和患者家屬共同討論制定一份適合患者的飲食計劃，從而提高患者飲食治療的依從性。

2.5 運動的護理

當患者病情穩定后，指導患者適當運動有助于降低血糖，住院三天后，患者尿酮檢測為陰性，血糖控制平穩。

2.6胰島素注射的護理

2.6.1 注射部位的選擇 不同注射部位對胰島素的吸收速度不同，吸收所需時間由快到慢分別為：腹部、手臂、臀部、大腿，注射部位的選擇要根據患者自身情況和使用胰島素的種類決定，告訴患者1月內同一部位不宜注射2次，注射部位應輪流交替進行，若同一部位反復注射該部位皮下脂肪可能增生產生硬結，影響胰島素的吸收。

2.6.2 胰島素保存 未開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯應儲藏在2℃～8℃的環境中，切勿冷凍；已開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存（保存期為開啟后一個月內）且不能超過保質期；避免受熱或陽光照射，防止震蕩。

2.7 加強宣教力度

向患者講解糖尿病酮癥酸中毒的誘因及伴隨癥狀，告知患者應定期監測的項目和頻率，叮囑患者不可自行停藥、減量、改用其它的藥物及亂用藥，預防感染及外傷，注意保證睡眠，避免過度勞累，生活有規律。

3.出院指導

通俗易懂地向患者介紹糖尿病酮癥酸中毒的有關知識，①教育患者認識糖尿病酮癥酸中毒的誘因、臨床表現，并密切觀測血糖、尿酮變化，以便早發現、早治療。②教會患者正確注射胰島素，正確服用口服降糖藥。③適當運動及運動時的注意事項。④了解飲食治療的重要性及治療原則。⑤教育患者自我監測的重要性，有自備血糖儀。⑥定期隨訪。⑦注意隨身攜帶糖尿病保健卡，注明診斷，家庭住址，以防萬一發生酮癥昏迷或低血糖昏迷便于搶救。

4.討論

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性并發癥，一旦確診，應立即進行搶救，積極正確有效的治療是急救的關鍵，而良好的護理又是搶救成功的重要環節。

參考文獻

[1]翁建平，紀立農，陸菊明等. 糖尿病的急性并發癥[M].北京：北京大學出版社，2014.35-35

[2]翁麗娟，陳濤英，張亮明. 糖尿病酮癥酸中毒患者的搶救及護理體會[J]. 中國醫藥指南，2012，（18）：474-476.

[3]王九珍. 小劑量胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒及護理[J]. 實用臨床醫藥雜志，2011，（15 ）：24-26