肝膽管結石合并膽道感染診治的效果評價

摘要：目的 評價肝膽管結石合并膽道感染診治的效果。方法 選取我院于2015年3月至2017年3月收治的肝膽管結石合并膽道感染患者216例，按隨機數字法分為實驗組（n=108）和對照組（n=108）。實驗組采用微創手術治療，對照組運用開腹肝部分切除術并T管引流術治療。比較兩組患者的手術時間、術后下床時間、術中出血量。術后進行隨訪2年，了解其術后殘石率、并發癥發生率、復發率及患者滿意度情況。結果實驗組在手術時間、術后下床時間以及術中出血量等方面均較對照組少，差異有統計學意義（P lt; 0.01）;且實驗組的術后殘石率、并發癥發生率、復發率均低于對照組，患者總滿意率高于對照組，差異均有顯著性（Plt;0.05）。結論：微創手術治療肝膽管結石合并膽道感染不僅能縮短手術時間、減少術中出血量，且能降低術后殘石率，結石復發率和并發癥發生率，使患者滿意度增高，愈后得到改善，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：肝膽管結石;膽道感染;診斷;治療;

肝膽管結石病是指發生于肝內膽管系統的結石，這種病既可以單獨存在，也可以合并肝外膽管的結石同時存在，病情復雜，病程較長，而導致其發病的因素也很多，我們通常認為是由于膽道內存在寄生蟲、膽汁留滯或肝膽道的感染所致。早期局限于肝內某段膽管內的結石，常無明顯癥狀，其合并膽道感染多較輕微。然而病情加重后常繼發肝外膽管結石，導致膽汁引流不暢，易引發急性膽管炎，甚至發展為急性梗阻性化膿性膽管炎。臨床上肝膽管結石絕大多數以急性膽道感染為首要表現，部分病人就診時即出現急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST），病情兇險，進展迅速，病死率高[1]。因該病術后有“三高”的特點，本文通過來我院診治的肝膽管結石患者采取手術治療方式進行效果評價，為臨床外科肝膽管結石診治提供更多有效數據及療效確切的治療方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

所有病例信息均為自主就診于本院急診外科科自2015年3月至2017年3月收治的216例肝膽管結石患者的病歷資料及隨訪資料。患者術前均進行常規的B超、CT、MRCP及ERCP一種或者兩種結合檢查，并確診為肝膽管結石。按隨機數字方法，分為治療組（微創手術組）108例和對照組（常規肝部分切除術并T管引流術組）108例。其中治療組，男性79例，女性29例;年齡32～68歲，平均年齡是（43.24±6.68）歲。對照組，男性82例，女性26例; 年齡30～66歲，平均年齡（ 41.53±6.05）歲。兩組患者的性別構成比、病程、年齡等一般資料經統計學分析，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

病例入組條件均符合膽道結石（膽石癥）的診斷標準[2]及中華醫學會外科分會膽道學組2011年制定的《急性膽道系統感染的診斷和治療指南》[3]的要求。

1.3 排除標準

年齡超過70歲的患有高血壓、心肺功能不全等疾病的老年人;上腹部大手術史（如食管癌手術史，胃大部切除手術史）的患者;合并腫瘤患者。

1.4 治療方法

對照組運用開腹肝部分切除術并T管引流術，囑患者仰臥位，在全麻下行開腹治療。實驗組接受微創手術治療，于全身麻醉下建立CO2氣腹，行戳卡放置，待腹腔內粘連分離后采用電鉤刀沿著膽總管的前壁縱形方位挑開約0.5cm，借助剪刀縱行擴展切口至1.0cm左右，隨后將纖維膽道鏡送入其中，進入膽管內檢查明確結石位置，結石用取石網籃取出;于取石完畢后，需對膽管進行沖洗，預防結石殘留，并留置T形管引流。

1.5 評價指標

觀察兩組手術時間、術中出血量、術后下床時間、術后殘留率，隨訪了解術后并發癥發生率、復發率、病死率及術后滿意度。通過自評量表調查兩組患者對手術后的整體情況滿意度情況： 按滿意、一般、不滿意三種分類評價，總滿意 = 滿意 + 一般[4]。

1.6 統計學處理

采用SPSS19.0統計軟件對所有數據進行分析。計數資料以率（%）表示，組間比較采用2檢驗，計量資料以 ±S表示，組間比較采用t檢驗，驗檢驗水準為0.05，Plt;0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1兩組患者手術情況及術后下床時間比較

與對照組相比較，實驗組的手術時間、術后下床時間均明顯縮短，術后出血量也明顯減少，差異均有統計學意義（Plt;0.01）。

2.3兩組患者術后情況比較

與對照組相比，實驗組術后殘石率，結石復發率和并發癥發生率均顯著降低（Plt;0.05），且實驗組術后無結石復發病例，兩組患者均無死亡病例。見表2。

2.4 兩組患者術后滿意度比較

所有患者術后2年進行隨訪，實驗組失訪2例，對照組失訪4例。實驗組的總體滿意度為93.4%，對照組的總體滿意度為76.9%，兩組術后滿意度經2檢驗，差異有統計學意義（2=8.5369，Plt;0.05），說明實驗組滿意度高于對照組。見表3.

3 討論

肝膽管結石的外科治療方法多種多樣，但基本的治療原則為“去除病灶、取盡結石、解除梗阻、矯正狹窄、通暢引流、防治復發”[5]。因此，進行手術治療前首先了解肝內膽管結石數

量、分布范圍、肝管狹窄有無、肝實質的病理改變。對于該疾病治療基本以手術為主。

本研究顯示，實驗組手術時間、術中出血量、術后下床時間均低于對照組（P<0.01），手術時長縮短很大程度上得益于腔鏡下的縫合與打結速度明顯加快、牢固，而且配合鈦夾、hem-o-lok 等各類結扎夾合理與嫻熟的使用，此外，微創手術能明確結石數目、大小、部位、性狀，實現徹底取石目的，且其對周圍組織的干擾相對較少，超聲刀止血效果顯著，能有效降低術中出血量，改善患者愈后。術后實驗組的殘石率，結石復發率和并發癥發生率均低于對照組，術后隨訪滿意度高于對照組（P<0.05），說明由于微創手術方式對生理功能影響較小，在膽道系統方面，術中對于周圍組織的牽拉、擠壓、干擾小，使得術后腹腔內術區周圍粘連減少，膽道引流通暢性增加，術后解剖結構改變少，能有效的減少膽汁淤積，所以同時有效的降低了結石復發率。

綜上所述，術前選擇適宜的影像學檢查方法，結合微創手術治療肝膽管結石合并膽道感染不僅能縮短手術時間、減少術中出血量，且能降低術后殘石率，結石復發率和并發癥發生率，使患者滿意度增高，愈后得到改善，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1] Qin YS，Li QY，Yang FC，et al.Risk factors and incidence of acute pyogenic cholangitis[J].HepatobiliaryPancreat Dis Int，2012，11（6）：650-654.

[2]中華醫學會外科學分會膽道外科學組.急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011版）[J].中華消化外科雜志，2011，10（1）：9-13.

[3]吳培信.手術結合膽道鏡治療肝膽管結石252例臨床觀察[J].中國醫學創新，2009，6（8）：63-64.

[4]董家鴻，田遠虎.肝膽管結石外科治療進展[J].中華普外科手術學雜志（電子版），2012，6（4）：340-344.

[5]顧奇云，俞冬，盛林林.217例肝膽管結石治療體會[J].肝膽外科雜志，2006，14（1）：32-34.