城鄉(xiāng)居民整合帶給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

摘 要：在“十三五”的開(kāi)局之年，各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作全面鋪開(kāi)，整合政策在為城鄉(xiāng)居民帶來(lái)更公平、更廣泛、更高效的醫(yī)療保障的同時(shí)，就醫(yī)的參保人員結(jié)構(gòu)發(fā)生變化、報(bào)銷比例提高、墊付金額加大，現(xiàn)有的管理秩序被打破，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 城鄉(xiāng)整合 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 管理

2016年初，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)【2016】3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“3號(hào)文”），就整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出明確要求。3號(hào)文要求，各省（區(qū)、市）要于2016年6月底前對(duì)制度整合做出規(guī)劃和部署，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。隨著各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的全面鋪開(kāi)，整合政策在為廣大城鄉(xiāng)居民帶來(lái)更公平、更廣泛、更高效的醫(yī)療保障的同時(shí)，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

一、城鄉(xiāng)醫(yī)保整合打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理現(xiàn)狀

1. 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理現(xiàn)狀。首先，由于制度分設(shè)、管理分離、資源分散，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成兩套管理人馬、兩套管理方案，增加了醫(yī)院管理成本，降低了管理效率，造成人力、物力浪費(fèi)。目前，六安市城區(qū)幾家醫(yī)院在城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合的職能設(shè)置上，或是一個(gè)科室分設(shè)兩個(gè)單元，業(yè)務(wù)分開(kāi)；或是完全獨(dú)立的兩個(gè)職能科室。我院是前一種模式，已在2015年將醫(yī)保農(nóng)合管理提前做了整合，但上層制度的分設(shè)致使業(yè)務(wù)流程還是兩條線，仍然存在管理效率低下，人力物力浪費(fèi)的弊端。其次，就醫(yī)參保患者存在重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷的現(xiàn)象。部分城郊農(nóng)民和外出打工農(nóng)民以及部分農(nóng)村未成年人（在校生）存在既參加新農(nóng)合保險(xiǎn)又參加城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)的現(xiàn)象。這種重復(fù)參保不僅增加了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，增加了財(cái)政支出，還增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)結(jié)算報(bào)銷的工作量。同時(shí)，重復(fù)報(bào)銷為少數(shù)不法分子通過(guò)偽造假發(fā)票、假病歷等報(bào)賬，以套取政府補(bǔ)償資金提供了可乘之機(jī)，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)報(bào)窗口審核結(jié)報(bào)帶來(lái)困擾。再次，城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合兩套制度、兩套管理方案、兩套結(jié)算模式，建立兩套信息系統(tǒng)；促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定兩套就醫(yī)流程，以甄別不同類別參保患者，程序繁雜；就診患者的多類別，不僅給醫(yī)護(hù)人員管理造成極大的不便與壓力，也給參保患者帶來(lái)諸多不便。

2.城鄉(xiāng)醫(yī)保整合給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的便利與挑戰(zhàn)。

首先，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，實(shí)現(xiàn)了制度“六統(tǒng)一”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也相應(yīng)地從報(bào)銷材料、報(bào)銷流程、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等方面合二為一，這不僅便利參保患者辦理相關(guān)手續(xù)，也方便了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)工作，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一方面，有利于醫(yī)保政策的宣傳與落實(shí) 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合前，由于政出兩門，城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合宣傳材料分開(kāi)制作，種類多、條款細(xì)、難記憶，易混淆。整合后，統(tǒng)一了政策，極大方便了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)政策的宣傳，對(duì)內(nèi)便于宣講、培訓(xùn)、落實(shí)，臨床醫(yī)護(hù)人員更容易理解、掌握醫(yī)保相關(guān)政策，更有利于醫(yī)保政策在醫(yī)療服務(wù)中的執(zhí)行；對(duì)外便于宣傳拓展市場(chǎng)，增收病人。便捷的就醫(yī)環(huán)境與便利的就醫(yī)流程，可以充分體現(xiàn)了城鄉(xiāng)參保患者在待遇享受上的公平性。二方面，有利于進(jìn)行統(tǒng)一的醫(yī)保指標(biāo)管理 一直以來(lái)，城鎮(zhèn)醫(yī)保執(zhí)行的是人均費(fèi)用、自付比例，藥品比例等指標(biāo)考核辦法，新農(nóng)合則是以次均費(fèi)用、次均三費(fèi)，實(shí)際可報(bào)銷比例及按病種付費(fèi)執(zhí)行率為指標(biāo)進(jìn)行考核。整合后，由一個(gè)部門制定考核指標(biāo)進(jìn)行管理，相應(yīng)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以借鑒之前的管理經(jīng)驗(yàn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，制定統(tǒng)一的醫(yī)保指標(biāo)管理方案。三方面，有利于充分利用市級(jí)結(jié)算平臺(tái)，提升信息效率，降低成本 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別設(shè)立新農(nóng)合辦公室和醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，配備兩套人馬，租用兩條網(wǎng)線，分別與兩家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，聯(lián)系部門多，耗時(shí)耗力。整合后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦合二為一，管理力量形成一體，減少了醫(yī)院內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，運(yùn)行成本降低，僅定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)線租賃費(fèi)每年減少一大筆費(fèi)用。同時(shí)，整合后從體制上避免了政出多門、多頭檢查等問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一家結(jié)算，效率會(huì)大幅提升，受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍歡迎。

其次，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了挑戰(zhàn)。其一，新政策的宣傳、培訓(xùn)工作 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，標(biāo)志著實(shí)施了十多年的新型農(nóng)村合作醫(yī)療逐步終結(jié)，新制度登上歷史舞臺(tái)，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新進(jìn)行政策宣傳、培訓(xùn)。尤其在整合初期，政策宣傳、宣教任務(wù)較重，工作量較大，要充分利用各種媒體平臺(tái)，提前做好醫(yī)保相關(guān)政策的宣傳、培訓(xùn)。在六安城區(qū)醫(yī)院，農(nóng)村患者占住院人數(shù)的一半以上，對(duì)新政策理解接受較慢，需要重復(fù)、深入，耐心地做宣傳，同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)護(hù)人員也要重新學(xué)習(xí)整合后的新政策，以便更好、更有效地為參保患者做好醫(yī)療服務(wù)。其二，信息系統(tǒng)的整合改造 在整合工作中，信息整合要先行。之前，城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合分設(shè)兩個(gè)系統(tǒng)、兩種報(bào)銷模式，六安新農(nóng)合各縣區(qū)的結(jié)算政策還各不相同，多個(gè)信息系統(tǒng)并存，時(shí)常出現(xiàn)故障，造成斷網(wǎng)無(wú)法報(bào)銷。整合后，統(tǒng)一使用城鎮(zhèn)醫(yī)保信息系統(tǒng)，按統(tǒng)一的報(bào)銷政策設(shè)計(jì)報(bào)銷程序，重新規(guī)劃之前分設(shè)的城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合出院結(jié)算網(wǎng)點(diǎn)，做到參保患者在每一個(gè)結(jié)算窗口都能順利辦理報(bào)銷手續(xù)。其三，墊付資金增長(zhǎng)、結(jié)算差額加大 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對(duì)就診人次、報(bào)銷比例、支付金額都會(huì)產(chǎn)生影響。整合后，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一報(bào)銷比例，為體現(xiàn)公平、保障權(quán)益，政策規(guī)定降低農(nóng)民患者住院門檻費(fèi)，同時(shí)提高農(nóng)民參保住院患者的實(shí)際報(bào)銷比例。

隨著參保農(nóng)民醫(yī)療待遇的不斷提高，其治療疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)減輕，這類人群的就醫(yī)愿望增強(qiáng)，于是就診人次增加，意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先墊付更高的醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額，這給醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金的周轉(zhuǎn)帶來(lái)較大的壓力。同時(shí)，城鄉(xiāng)居民報(bào)銷比例增高、就診人次增加、醫(yī)療費(fèi)用總額增長(zhǎng)，醫(yī)保結(jié)算差額也會(huì)隨之加大，這無(wú)疑是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的又一重壓力。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)順應(yīng)整合政策，乘勢(shì)而上

1.一系列整合。配合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，實(shí)現(xiàn)的制度“六統(tǒng)一”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也從管理機(jī)構(gòu)、信息網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)維護(hù)、結(jié)算窗口以及參保患者就醫(yī)經(jīng)辦流程上實(shí)現(xiàn)整合。

2.發(fā)揮醫(yī)保專管員的作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由院分管領(lǐng)導(dǎo)任主任主抓，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)控，醫(yī)保等職能科室負(fù)責(zé)人任副主任協(xié)管的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，各病區(qū)由醫(yī)保辦委派一名“醫(yī)保專管員”，建立“院、科、員”全面管理體系，形成多部門協(xié)作、聯(lián)動(dòng)運(yùn)行機(jī)制。2014年，我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理科開(kāi)展對(duì)臨床科室進(jìn)行分片服務(wù)和管理，按照“專人、專職、專責(zé)”的原則，專管員到臨床科室宣講醫(yī)保政策，指導(dǎo)科室在患者出院前逐份審核醫(yī)保費(fèi)用，每周、每月對(duì)管轄科室存在的缺陷問(wèn)題在院醫(yī)保辦科會(huì)上反饋、匯總，及時(shí)溝通、整改，有效提高了臨床一線醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策水平，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員以病人為中心，樹(shù)立醫(yī)保服務(wù)意識(shí)與醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí)。幾年下來(lái)，這種網(wǎng)格化管理模式的啟用，收效很好。此次整合，可以充分發(fā)揮醫(yī)保專管員的作用，確保新農(nóng)合向城鄉(xiāng)居民平穩(wěn)、有序的過(guò)渡。

3.發(fā)揮醫(yī)保醫(yī)師的作用。我院根據(jù)國(guó)家和省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中關(guān)于“逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為的監(jiān)管”的要求，進(jìn)一步提高醫(yī)保服務(wù)工作質(zhì)量，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)療行為，保障參保人員合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)、保、患三方關(guān)系，預(yù)見(jiàn)整合工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部令第53號(hào)《處方管理辦法》、醫(yī)保處方必須由醫(yī)保醫(yī)師開(kāi)具等管理制度，幫助全院醫(yī)師掌握醫(yī)保醫(yī)師崗位職責(zé)，充分發(fā)揮醫(yī)保醫(yī)師的作用，以減少城鄉(xiāng)居民整合給醫(yī)療服務(wù)工作帶來(lái)的影響。

4.配合醫(yī)改，適應(yīng)新的醫(yī)保支付制度，實(shí)行總額預(yù)付多元結(jié)算模式 2015年國(guó)務(wù)院辦公廳頒布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確提出“建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，鼓勵(lì)推行DRGs付費(fèi)方式”。同時(shí)，人社部已明確推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)任務(wù)是：在總額控制下，實(shí)行以“預(yù)期付費(fèi)”為主的多種付費(fèi)方式組合。這一系列政策的出臺(tái)，旨在控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為改變、優(yōu)化醫(yī)療資源配置，也是配合城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的有力推手，能大大減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的墊付重?fù)?dān)。

5.加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。醫(yī)保系統(tǒng)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是提高精細(xì)化管理水平的基礎(chǔ)。按照人社部關(guān)于全面推開(kāi)醫(yī)保智能監(jiān)控工作的要求，啟用智能監(jiān)控審核系統(tǒng)，主動(dòng)接受審核系統(tǒng)的篩查和審核，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

6.探索更好的工作技巧，維護(hù)醫(yī)患保三方利益。針對(duì)六安城區(qū)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用審核的特點(diǎn)，我院擬建立預(yù)約出院審核制度，簡(jiǎn)化工作流程，縮短患者辦理出院等候時(shí)間，減輕窗口排隊(duì)壓力；積極爭(zhēng)取有利于整合工作開(kāi)展的政策，擬建議先由幾個(gè)區(qū)縣進(jìn)行試點(diǎn)，根據(jù)運(yùn)行情況，提出合理增加預(yù)付額的建議，爭(zhēng)取有利政策減輕院方壓力，全院上下“輕裝上陣”，更好的為病人服務(wù)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合已在緊鑼密鼓的推進(jìn)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做好城鄉(xiāng)醫(yī)保整合業(yè)務(wù)銜接的同時(shí)，抓住制度整合機(jī)遇，有效創(chuàng)新管理；在實(shí)現(xiàn)合理有效使用社保基金的同時(shí)，不僅可以增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效收入，更能提升參保患者就醫(yī)的公平性、獲得感和幸福感。

參考文獻(xiàn)：

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