分析社會醫療保險異地結算問題及措施

摘 要：受到復雜的利益關系、較低的統籌水平以及分散的制度等方面因素影響，當前異地結算工作還存在許多問題。主要研究異地結算當中的問題以及導致問題的原因，并提出了完善異地結算的思路與對策，希望為實現社會醫療保險異地結算提供重要參考。

關鍵詞：社會醫療保險 異地結算 措施

近些年，我國人口數量與規模日益擴大，人口的流動性不斷增強，據相關數據顯示，我國流動人口數量在2014年初已經高達2.45億人，占據總人口比重的百分之十八，其中包含了1.64億跨省流動人口，占據流動總人口的百分之六十七，流動人口增加的形勢不斷向前，這一現象的出現會使得異地就醫需求不斷增加。因此，當前醫療衛生體制改革的重點是開展異地就醫結算工作。

一、異地結算當中的問題以及導致問題的原因

1.社會醫保制度有待完善。目前，我國的醫保制度并非十分完善，其中存在一個很嚴重的問題就是碎片化現象嚴重，導致異地的結算工作比較繁瑣。第一，在結構上進行分析，我國的醫療保障制度主要是新型農村合作式的醫療保障制度、城鎮職工型的醫療保障制度以及城鎮居民型的醫療保障制度，在不同的地區采取不一樣的制度，三個區域的醫療保障制度不管是從受惠對象還是籌資水平等方面都存在顯著的差異性，但是，三個區域的醫療保障制度是獨立運行的制度。第二，從管理模式上進行思考，當前的社會醫療保險通常是采取屬地方式進行管理，很多的縣級政府以及市級別的政府對此進行管理，由于考慮到當地的經濟發展以及醫療水平存在差異性，每個地區有每個地區自己的一套醫保制度以及制定適合當地的政策，因此，從全國來講，醫保制度以及政策都不相同，所以，這就導致異地結算沒有統一的一個標準，在實際結算過程中十分困難。

2.異地結算作用的輻射范圍受到限制。目前的社會醫療保險通常是采取市級以及縣級的統籌兼顧，但是，目前的統籌層次并不高，根據專業人士的統計，我國醫療保險的相關統籌單位至少有兩千個。這種統籌層次低的弊端無形中就導致在異地就醫的人數被過分放大，進而導致醫療保險在管理方面的混亂以及分散的問題，異地結算想要在全國范圍內大面積展開就十分困難。雖然我國的福建以及海南等多個省份已經建立了相關的異地結算制度，但是，我國的人口較多以及流動性強，不僅如此，各個區域人員流動的范圍極大，這就導致異地結算制度難以發揮有效作用，難以切實保障大范圍的人員可以實現異地的就醫賬單結算。

3.資金墊付壓力過大?，F階段，異地結算包括三種模式：一是異地醫療機構代辦；二是異地醫保機構代辦；三是省級聯網結算，在具體操作方面以上三種模式各有不同，但是三者在本質上是一致的，都需要異地醫保機構與異地醫療機構先墊付參保人的補償費用，而后與參保地的醫保機構進行定期的結算，但是各個統籌區會按照以支定收，收支平衡，量入為出，略有結余的原則進行醫?；鸬幕I集，計劃之外的資金墊付過多的話，不僅會增加醫保機構與醫療機構的資金流動壓力，還會給統籌地區的償付能力造成影響，為此，部分醫療機構與地區會采取回避方式拒接診異地參保人，導致參保人異地就醫面臨困難，造成對參保人利益的損害，影響著異地結算工作的順利進行。

二、完善異地結算的有效措施

1.減少醫保政策差異。我國根據各地區經濟發展水平的醫保政策不同，實行城鄉二元分立的醫保體系，在特定的歷史發展時期這一體系發揮出巨大的作用。然而，伴隨著我國社會經濟建設的快速發展，城鎮化進程日益向前推進，戶籍制度改革全面推進，在全新的發展形式下采用傳統的條塊分割的醫療保險管理模式，不僅不符合社會發展的規律，還會拉大城鄉地區間間的醫保政策差異性，加大醫療保險管理難度與成本，導致由于身份地區的不同參保人所享受的醫療保險待遇也有所不同，造成社會的不平衡。為此，應重視城鄉醫保制度的統籌發展，減少由二元分立引起的制度差異，縮短各個統籌區在醫療保險政策方面的差異，降低碎片化醫保制度所異地結算所帶來的阻力，通過縮小各個地區的封頂線、起伏線、分擔比例等，特別是要縮小三大目錄間的差距，從而縮短醫療保險政策監督的差距，以免不同地區間的醫療保險政策對接難度大，且傳遞性較差。為異地結算的順利進行提供重要保障。

2.提升統籌層次。社會醫療保險制度的統籌層次與域內所能夠容納疾病風險單位數量成為正相關，前者的層次越來越低，后者的數量也就越大，按照大數法則理論，疾病風險發生率的穩定性與風險分攤效果成正相關，前者的穩定性越好，后者的分攤效果更好，但是要想提高統籌層次需要經過一定的努力，從我國現階段的社會醫療保險制度的發展情況來看，在短時期范圍內無法提升全國統籌水平。我國是一個幅員遼闊、人口數量與規模龐大，且各地區經濟發展水平，醫療衛生服務能力差異性顯著的國家，根據我國的國情可考慮將現階段的社會醫療保險由縣市級統籌提升至省級統籌，從而可實現對異地結算對接的簡化，轉變醫療保險制度存在的碎片化問題，避免由過于分散的保險管理帶來阻力，降低異地結算難度與工作量，進而將來異地結算工作范圍擴大。

3.構建信息共享平臺。在不同的地區進行賬單的結算工作相對比較繁瑣，不但需要處理其中的大量數據，而且其中存在跨區域以及跨機構的弊端，主要是由于不同區的結算需要進行信息之間的交換，所以，針對這個問題，在全國建立一個信息系統十分必要，是目前的當務之急。通過國家性的網絡數據交換平臺，就可以在平臺上互相傳遞以及共享資源、信息等，第一，應當對醫?？ǖ墓δ芤约坝猛痉秶M行拓展，換句話就是，在國家范圍內統一發行一種模式的社會保障卡。其中，不但需要強化醫?？ㄙ~戶本人的自身證明以及賬戶的管理功能，而且需要對醫保卡的電子病歷功能進行必要的完善和改進。提升醫?？ǖ墓δ?，促使醫保卡更方便攜帶以及檔案功能更加完善。第二，應當在考慮各方面利益訴求的前提之下，對于技術以及信息標準進行規范，切實醫保信息系統和醫院的系統可以實現對接，提升信息的可傳遞性。此外，需要提升信息平臺的安全性以及穩定性，之所以如此是由于信息量增大，信息共享量也隨之增大，其中的共享導致風險增大，因此，需要切實保障平臺安全以及避免信息泄露。

4.設立異地結算專項基金。異地結算模式在推行過程中會面臨各種各樣問題，而資金墊付是重要的影響因素。因此，為了解決這一問題，應加快建立起全國性質的異地結算專項基金，組織成立專門機構對其進行統一的運營與監管，突破資金使用存在的區域限制，在提升醫保基金互助共濟能力同時，提高調劑使用效率。此外，管理機構通過分析疾病風險發生概率、費用率以及各個統籌區域內部的人口流動規模，依照適度偏緊張的這一原則預先提取一部分的醫保資金。此外，當參保人、醫療機構以及就診地的醫保機構完成即時結算之后，異地就醫人員醫療費用補償專項基金應給予適當的補償，防止出現醫療機構與就診地長期進行資金墊付的問題，充分的調動醫療機構主動接診異地就醫人員的積極性。與此同時，針對于就診人員比較穩定的醫療機構與地區，應轉變以往按照項目付費的方式，而應采用總額預付等類型的預付方式，這一方式的應用不僅可實現對醫療費用的控制，還可以有效的減少事后醫療費用核算，并可以將異地結算周期縮短，從而推進異地結算的可持續的發展。

三、結語

綜上所述，在推進社會醫療保險制度改革過程之中，異地結算的實施屬于重要內容，這一方式的應用不僅可以降低參保人的報銷壓力與維護好參保人的權益，還能夠有效的提升醫療保險管理水平與運行效率，這就需要采取有效措施以實現社會醫療保險異地結算，實現我國構建社會主義和諧社會的目標。

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