淺談醫保結算費用拒付原因及對策

摘要：隨著我國醫療改革和醫療保險制度的發展，醫療保險政策覆蓋的范圍越來越大，有效地緩解了民眾“看病難、看病貴”的問題，但在醫保基金結算的過程中定點醫院醫保拒付的問題也愈發嚴重，成為醫療保險制度改革過程中亟待解決的問題。針對我院醫保拒付的幾種情況分析原因，提出合理建議。

關鍵詞：醫保拒付；醫療保險；定點醫院；醫療保險中心

根據人社部社保中心的數據：我國醫療保險參保人數目前已經突破 13億，其中職工基本醫療保險參保人數達到了2.8億，城鎮居民基本醫療保險參保人數達到了2.9億，新型農村合作醫療參保人數達到8.05億，覆蓋率已達到我國人口總數的95%。同時醫院醫保拒付問題與日俱增，成為一個困擾定點醫院的難題。醫保拒付往往占醫院流動資金比例較大，不僅對定點醫院造成經濟損失，還會給患者增添不必要的麻煩，降低醫務人員的工作積極性，甚至引發醫、患、保三方的矛盾。根據我院醫保拒付分析原因，發現造成醫保拒付不是單方的原因，醫療機構與醫保中心均存在一些問題，并據此提出了可行建議。

一、醫保拒付原因分析：

1、醫保定點醫院原因

1.1用藥不合理。住院治療用藥期間存在不合理應用，升級用藥、超范圍用藥、超適應癥、超指征、超劑量、超療程用藥，使用貴重營養藥，醫生開人情方，在院期間或出院帶藥超量。

1.2檢查不合理。大型設備檢查在臨床診治過程中過度檢查，應用大型檢查設備無適應癥，將各部位彩超以套餐形式做為常規檢查；在患者檢驗項目無明顯變化情況下，多次重復檢驗，特殊檢驗、檢查的陽性結果不作記錄、分析和說明。

1.3收費不規范。套用項目收費，就是將沒有收費的項目套到已有收費項目里，或者有項目的套收到價格更高的其他收費項目里，如小換藥按大換藥收費等；收費數量和實際操作數量無法進行對應，只能按照實際數量進行結算；還有對計量單位掌握不準確出現一些問題，比如B超、CT不執行部位收費限制。這些都是不符合物價規定收費依據的，所以遭到拒付。

1.4病歷質量存在缺陷。用藥、治療、檢查、材料在“病程記錄”中未描述原因及使用方法，檢查報告單未及時歸檔，檢查報告單、醫囑記錄單、費用清單中的項目不一致等。

2、醫保管理部門原因

2.1醫保支付方式存在部分不合理性。目前大部分地區實行總額控制下的病種分值付費方式，這種付費方式部分不合理的問題逐漸顯現。例如淮安市某三甲醫院惡性腫瘤病人術后檢查或者免疫治療住日間病房，分值為對不上，按該市醫保中心規定折合分值約7分/天，職工醫保分值單價平均為70-80元，居民醫保分值單價平均為40元，按照此標準計算，醫保中心職工醫保最多支付560元，居民醫保最多支付280元，而該病種病人平均醫院結報至少1000余元，可見大部分結報費用由醫院買單；先兆流產、妊娠劇吐這兩個病種分值為19分，按職工醫保70-80元/分，居民醫保40元/分計算，一個住院過程醫保中心職工醫保最多支付1520元，居民醫保支付760元，而此類病種通常住院時間較長，醫院結報費用遠遠超過醫保中心支付金額；幾個疾病同時存在，住院費用較高，醫保中心只按第一病種結算。以上情況均造成醫院拒付費用增加。

2.2缺少明確的醫保審核規范。 在醫保病案審核中，審核標準通常即為醫保目錄、醫療服務協議及藥品使用說明書。隨著醫療技術的進步，不斷出現新技術、新項目及新的藥品適應癥，醫生根據病情選擇新技術、新項目等進行診治時，很可能因為“不符合基本醫療保險基本的原則”而發生拒付。

二、減少醫保拒付的對策：

1、醫保管理部門

1.1及時修改補充醫保條款，使其更科學合理。醫保管理部門有責任及時與醫院、參保者溝通，使其了解最新的醫療動態和需求，在尊重醫療規律的基礎上，制定科學合理的醫保條款。如在對臨床醫生用藥及治療的審核時，應充分考慮臨床病情復雜、患者個體差異性較大等情況，而不是機械地將醫保目錄、藥物說明書作為唯一的審核依據。

1.2建立復合型付費模式，完善醫保基金結算方式。目前大部分地區實行按總額控制下的病種分值結算付費方式，這種結算模式容易造成醫保對醫院欠費增加，醫院不愿意運用新技術新材料新方法，影響醫學技術的發展等弊端。

2、醫保定點醫院

2.1、院內醫療保險管理科室將醫保管理納入醫院規范，與臨床各科室溝通協調，并請經濟管理辦公室協助規范收費，杜絕錯收、漏收、多收、重復收費現象。

2.2、要求臨床醫生嚴格遵循“因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥”的原則，臨床醫生在使用范圍外的價值較高的檢查或材料時與病人簽署《醫保病人自費協議書》，定期就費用較高的病例進行討論。

2.3、建立醫保管理工作獎懲制度。年度中，對不合理用藥、出院帶藥超量、病歷記載不全、違規醫療行為而被醫保中心扣款者，在醫院管理月報及季度例會上通報，并扣罰獎金。年終，醫院對相關科室各項指標執行情況進行考核，實行獎懲。

2.4、建立醫療保險結算定期反饋制度。醫院醫保科定期向全院各科室反饋醫療保險結算情況，經常與臨床科主任及護士長溝通，反饋科室醫保工作存在的問題，提出整改辦法，同時聽取臨床一線對醫保管理的意見和建議。

2.5、經常與醫保中心進行醫保問題的溝通和協調，每月針對醫保拒付問題和醫療活動中出現的問題進行交流。針對有爭議的拒付項目，在與臨床、經濟管理辦公室充分討論、分析的基礎上，對拒付不合理部分與醫保中心溝通并提出申訴。

綜上所述，在我國醫療改革的新形勢下，醫療保險政策的完善任重道遠，且隨著醫療保險的不斷發展，醫療費用的拒付現象將成為定點醫院醫保管理的重中之重。減少拒付的發生必須從定點醫院和醫保中心兩方面入手，分別采取相應措施，共同努力，建立良好的醫保環境，使醫保政策能真正的惠國惠民。

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