1例吉蘭一巴雷綜合征合并植物神經功能紊亂的患兒的護理

關鍵詞：吉蘭一巴雷綜合征;植物神經功能紊亂;護理

吉蘭一巴雷綜合征（Guillain—Barre syndrome，GBS）又稱急性感染性多發性神經根神經炎，也稱為急性炎癥性脫髓鞘性多神經根神經病，是一種由病毒感染等前驅疾病所誘發的自身免疫性疾病，基本的病理特征為炎性脫髓鞘，特征性的改變是周圍神經有淋巴細胞和巨噬細胞浸潤，伴髓鞘和軸索的破壞[1]。GBS 的確切病因迄今仍不完全清楚，但多數學者強調本病是一種急性免疫性周圍神經病，與感染、疫苗接種、免疫遺傳因素有關。GBS絕大多數病例呈急性起病，一般2周內發展至高峰，多在病程2-4周內恢復。主要的臨床表現為：臨床特點[2]是急性起病，漸進性、對稱性、遲緩性肢體麻痹，病程早期可有不同程度的末梢型感覺障礙，常有腱反射減弱或消失，可有自主神經功能障礙，主要表現為皮膚潮紅、出汗增多或無汗、淚腺及唾液分泌增多或減少、體溫升高、惡心、嘔吐、排尿、排便障礙、竇性心動過速、高血壓、體位性低血壓等[3]，嚴重者常伴有腦神經麻痹和呼吸肌麻痹，2014年5月，我們成功護理了1例吉蘭一巴雷綜合征合并植物神經功能紊亂的患兒，經過護士科學的評估、嚴密的觀察、及時、有效的處置，患者順利地度過了危險時期。現將護理過程報告如下。

1 臨床資料

患兒男，10歲，學生，2014年4月12日，患兒出現雙膝關節疼痛，當地醫院考慮“滑膜炎”，治療后癥狀無明顯好轉。4月19日-4月25日于我科住院，考慮“GBS”，治療后關節疼痛有所改善，家屬簽字出院，前往復旦大學中山醫院查“肌電圖”，報告示：多發性周圍神經病，以運動纖維軸索變形為主。4月29日患兒出現發熱，最高38℃，雙足趾疼痛，不劇，門診予羅氏芬抗感染，查血氣：K+3.4mmol/L，Na+121mmol/L，5月1日再次入住我科。入科時患兒精神偏軟，雙上肢肌力V級，雙下肢肌力Ⅳ+級，肌張力適中，腱反射減弱，有雙足足底及足趾部麻木感和疼痛，呼吸平穩，無聲嘶，腹軟，胃納一般，有惡心，無嗆咳及嘔吐，當時血壓154/104mmHg，后復測血壓142/98mmHg。入科后醫囑予開博通12.5mg q8h口服降壓，后血壓維持在133-138/78-98mmHg，無頭痛頭暈不適，患兒最高為41.7℃，予希舒美抗感染，利邁欣抗病毒，物理降溫（解熱貼貼額、溫水擦浴、冰枕），美林、百服嚀口服，來比林靜推，福爾塞肛，最低為37.5℃，患兒排尿略費力，排便困難，需要開塞露塞肛，5月9日全院大會診，結合各科意見，考慮診斷急性感染性多發性神經根神經炎合并植物神經功能紊亂，用丙球、激素治療，期間Na+維持在115-128mmol/L之間，給予靜脈補鈉，經積極治療后好轉出院。

2 護理

2.1 護理評估

2.1.1 運功障礙的評估：（1）肢體運動的評估。入科時患兒雙下肢肌力即為IV級，在0一IV級，患者在此期間最易發生壓瘡、墜床等護理意外。肌力分級評定標準[4]為：0級，完全癱瘓，無任何肌收縮活動;I級，可見輕微肌收縮，但無肢體移動;II級，肢體能在床上移動，但不能抬起;III級，肢體能抬離床面，但不能對抗阻力;IV級，能做部分對抗阻力的運動;V級，正常肌力。（2）吞咽情況的評估。患兒在院期間吞咽情況好，無吞咽困難及嗆咳發生。（3）呼吸肌的評估。患兒的呼吸頻率波動于18-24次/min，血氧飽和度波動于98%～100%。

2.1.2 感覺障礙的評估：入科時患兒有雙足足底及足趾部麻木感和疼痛，在此期間患兒易出現壓瘡、燙傷等護理意外。

2.1.3 自主神經功能障礙的評估：（1）體溫的評估。護士測量耳溫Q4H，患兒最高體溫41.7℃，給予藥物及物理降溫。（2）心率的評估。入科后即遵醫囑予心電監護，心率波動于66-112次/分。（3）血壓的評估。入科時血壓154/104mmHg，后復測血壓142/98mmHg，醫囑予開博通12.5mg q8h口服降壓，后血壓維持在133-138/78-98mmHg，無頭痛頭暈不適，患者存在明顯的高血壓，警惕跌倒等不良事件的發生。（4）排尿障礙的評估。患兒排尿略費勁，注意排尿情況，必要時留置導尿。（5）惡心、嘔吐及排便障礙的評估。患兒入科后出現惡心1次，無嘔吐，排便困難，需要開塞露塞肛。

2.2 護理措施

2.2.1 改善呼吸功能，抬高床頭，及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，呼吸困難者行氣管插管，必要時氣管切開。

2.2.2 嚴密觀察病情變化，患兒為病危患兒，護士半小時巡視病房1次，注意肌力及感覺情況，有無聲音嘶啞、吞咽困難情況，監測生命體征情況，心電監護，做好高血壓及高熱的護理。

2.2.3 加強消毒隔離，注意無菌操作，防止交叉感染。

2.2.4 注意營養支持，耐心喂養，防止吸入。

2.2.5 藥物護理 遵醫囑按時按量服藥;開博通：胃中食物可使其吸收減少30%～40%，故宜在餐前1小時服藥，可能增高血鉀，應注意檢查血鉀，遵醫囑按時按量服藥，不可擅自減量或停服，以免造成血壓的變化;丙種球蛋白在使用前先確定患兒無應用此藥過敏的情況并抽取相關血標本，護士將丙種球蛋白從冰箱內取出后，在室溫下復溫，藥品現用現配，嚴格按照無菌操作，應單獨輸注，控制輸液速度，加強巡視，輸注后用生理鹽水沖管，該患兒未出現頭痛、發熱、惡心、嘔吐、皮疹等不良反應;激素使用過程中監測血壓，注意衛生，防止感染，監測血電解質，保持水電解質平衡，防止低血鉀，預防應激性潰瘍。

2.2.6 低鈉血癥的護理 低鈉血癥一般定義為血清鈉低于135mmol/L。根據血清鈉值水平，將低鈉血癥分為輕度低鈉血癥、中度低鈉血癥和重度低鈉血癥[5]。輕度低鈉血癥指血清鈉水平介于130-135mmol/L之間者;中度低鈉血癥指血清鈉水平介于125-130mmol/L之間者;重度低鈉血癥指血清鈉水平lt;125mmol/L者。該患兒入科后血鈉115mmol/L，屬于重度低鈉血癥，護士遵醫囑給患兒靜脈輸入3%高滲鹽水溶液500mL/d，控制輸液速度，每小時不超過80～100 ml，以防發生腦橋脫髓鞘[6]。并且采取外周靜脈置管，加強巡視，防止高滲溶液漏出血管外引起組織壞死。經過6天的積極治療，患兒的血清鈉水平升至128mmol/L遵醫囑改用等滲鹽水。做好口服補鈉的護理，應服藥到口，注意有無胃腸道反應。并做到每日監測電解質。

2.2.7" 做好基礎護理，患兒入科時即有雙足足底及足趾部麻木感和疼痛，護士與患者家屬共同做好防護工作，禁用熱水袋，床單位于凈無碎屑。直至患者感覺恢復，未出現燙傷、壓瘡等護理意外。有尿潴留時按摩膀胱，必要時導尿，便秘時按摩腹部，必要時使用緩瀉劑。

2.2.8" 加強功能鍛煉，急性期主張臥床休息，保持肢體呈功能位，防止足下垂或足外翻;病情穩定后及早進行功能鍛煉，做到強度適中、循序漸進、持之以恒。

2.2.9" 心理護理" 該病病情發展迅速，病程較長，經濟負擔重，再加上患兒活動受限，患兒及家長易產生恐懼、憂慮心理，擔心疾病預后。護理人員應關心、體貼患兒，耐心講解本病的有關知識，做好心理調適，解除顧慮，積極配合醫療及護理。

3" 小結

吉蘭一巴雷綜合征作為一種周圍神經疾病，該患兒有運動與感覺功能障礙，并出現的自主神經功能障礙覆蓋面廣，程度較重，各種護理意外出現的可能性大，需要護士進行全面的評估，規范地執行護理常規，保證患者安全。

參考文獻：

[1] 史玉泉，周孝達.實用神經病學[M].3版.上海：上海科學技術出版社，2005：259-266.

[2] 王維治.神經病學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2006：108-111.

[3] 薛凈.4例以自主神經功能障礙為首發癥狀的吉蘭一巴雷綜合征患者的護理[J]..中華現代護理雜志，2010，16（10）：1175-1177.

[4] 王衛平.兒科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2014：389.

[5] Colls BM.Guillain-Barre syndrome and hyponatraemia.Intern Med J，2003（33）：5-9.

[6] 金小鹿，朱月英.急性頸髓外傷后腦鹽耗綜合征致低鈉血癥的護理[J].護理與康復，2007，5（6）：334-336.