單操作口胸腔鏡膈肌折疊縫合術治療膈肌膨出癥

膈肌膨出癥發病率較低，明確診斷較簡易，胸部X線正側位片檢查即可明確診斷。常規開胸折疊縫合膈肌，損傷較大，且有一定的復發率。我院于2015年3月至2016年8月采用單操作口胸腔鏡膈肌折疊縫合術治療5例膈肌膨出癥，取得較好的微創治療效果，匯報如下。

1 臨床資料

1.1一般資料：本組5例，男4例，女1例，年齡45-59歲。左側4例，右側1例。主訴為：反復咳嗽咳痰，胸悶氣短。查體：患側胸下方叩診呈鼓音，呼吸音明顯減弱，胸片示患側膈肌明顯抬高，達前第4肋間以上。胸CT示患側膈肌抬高，下肺明顯受壓；其中1例見陳舊性肺結核。術前檢查心、肝、腎功能正常，無糖尿病。肺功能檢測：例1，1秒用力呼氣容積（FEV1）實測1.56L—1.98L。占預計71.6—77.5%，肺通氣功能輕度減退（限制性）。

1.2手術方法：全麻，雙腔氣管插管，取健側臥位，頭高腳低15o -20o。胸腔鏡采用奧林帕斯四方向鏡。觀察孔位于患側腋中線第4肋間，長1.0cm；主操作孔位于腋前線與腋中線之間第6肋間，長3.0cm；副操作孔分別位于肩胛線第6肋間，長2.0cm。術中單肺通氣，觀察膈肌明顯抬高，達肺動脈下緣，膈肌明顯變薄，其中2例呈薄膜狀態，電刀刺激膈肌無明顯肌肉收縮運動。診斷膈肌膨出癥。助手用五葉鉗將膈肌向腹側壓迫，用10號絲線連續縫合膈肌，每根縫線連續縫合6-8針，平行縫合5-6根絲線，結扎縫線，使膈肌折疊沉降滿意后，留置胸腔引流管。

2 結果

手術時間分別為105和75min。均于術后3天拔除引流管，7天出院。術后3天復查胸片，患側膈肌明顯下降，低于健側膈肌，患側肺膨脹良好。胸悶氣短癥狀均消失。隨訪咳痰及胸悶氣短癥狀消失，2例有輕度咳嗽。

3 討論

據文獻報道膈肌膨出癥患病率約1/10000，男性稍高于女性，左側發生率明顯高于右側。病因多為膈肌因麻痹、發育不全或不同程度的肌纖維萎縮而抬高或隆起，使腹腔臟器向胸腔突出。幼兒患者由于癥狀明顯且癥狀出現較早，多能及時治療；成人患者由于早期癥狀輕微，容易被忽視，且病程遷延漫長，病情不斷加重，呼吸、消化和心血管系統并發癥發生率較高，不及時治療會嚴重影響患者的生活質量。

3.1 手術技術要點

傳統治療方法為開胸或經腹手術，手術方式主要包括膈肌疊瓦式縫合術、膈肌折疊縫合術和Maxson提出的三層膈肌折疊術。1996年Mourox等報道胸腔鏡輔助膈肌折疊縫合術。我院在胸腔鏡下行膈肌折疊式縫合術，用粗絲線單向連續褥式縫合折疊膈肌，既降低了手術操作難度，又對預防術后復發有一定的積極作用。本組應用三孔法，助手可以經輔助操作孔充分暴露術野，盡量使膈肌呈平面狀態，并能提起皺褶，有利于術者操作，同時避免腹腔臟器受損。首先從膈肌中央偏前側縫合結扎第一根縫線，使膈肌整體下降，有利于視野的顯露。縫合時用針尖挑起膈肌使膈肌形成反折后，繼續向前運針完成縫合，可以避免腹腔臟器損傷。連續褥式縫合膈肌后，結扎膈肌組織較多，為避免線結滑脫，助手協助鉗夾固定第1個線結，連續結扎5-8個線結，可以使縫線結扎更加牢固可靠，有利于預防術后復發。根據膈肌膨出程度，適當選擇距膈肌附著點適當距離處縫合第一針和最后一針，我們大致3-7cm距離，以避免膈肌縫合折疊后張力過大，防止術后患者感覺胸部明顯緊張不適和脹痛，非常痛苦，對手術治療有明顯悔意。總之，熟練掌握胸腔鏡下的縫合結扎技術及該術式的技術要點，均可順利、安全地完成手術。

3.2 手術指征

膈肌膨出癥手術的目的是將膈肌恢復到正常解剖位置，穩定縱膈活動和使肺組織復張，從而改善肺的通換氣功能，無論是否有明顯的呼吸道癥狀，膈肌膨出癥一經確診均應盡早手術治療。我們認為對確診為膈肌膨出癥，伴有肺組織明顯受壓者，無論是否有明顯可呼吸、消化和心血管系統癥狀，均應采用微創手術治療。成人膈肌膨出癥多數年齡較大，心肺功能均有不同程度減退。應避免遷延時間，心肺功能嚴重受損后，無法耐受手術，而失去手術治療的機會。

總之，胸腔鏡膈肌折疊縫合術對機體損傷小，恢復較快，且體表相對美觀，更易被患者接受。因住院時間短，術后并發癥少，住院費用雖無明顯下降，但效果理想。胸腔鏡膈肌折疊縫合術具有較好的微創效果，使一種安全性高、療效確切的治療膈肌膨出癥的方法。另外，為術后復發提供了在此手術的機會。