胸外科患者術后肺栓塞的診斷與治療

摘要：本文主要是通過回顧性分析安徽醫科大學附屬巢湖醫院心胸外科2013年10月至2015年10月收治術后肺栓塞患者22例的臨床資料，總結肺栓塞（pulmonary embolism，PE）患者的特點，j進而分析如何提高胸外科患者術后并發癥的診斷與治療水平。

關鍵詞：肺栓塞；中高危患者；診斷與治療

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由栓子阻塞肺動脈及其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，其栓子主要來源于深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT），與深靜脈血栓栓塞癥是同一種疾病的不同表現。現階段肺栓塞的正確診斷與治療依然是個難題，其臨床主要表現為突發的胸痛、呼吸困難、咯血等癥狀，缺乏特異性，尤其是胸外科手術后患者，往往被其他的病情所掩蓋導致誤診而延誤病情。

1臨床資料與方法

1.1一般資料。2013年10月至2015年10月我院胸外科患短篇論著者手術后臨床診斷為肺栓塞22例，其中中高危8例，低危14例。中高危患者中，男5例、女3例，平均年齡63.5（55～76歲）；肺癌5例，食管癌1例，縱隔腫瘤1例，慢性炎性肉芽腫1例，均行溶栓治療。低危肺栓塞14例，男11例、女3例，平均年齡61.7（55～75）歲；肺癌9例，食管癌5例，均行抗凝治療。診斷依據以呼吸困難為主要臨床表現，可伴有胸痛、胸悶、下肢腫脹等癥狀，生化檢查D-二聚體升高，部分心肌酶升高，常規吸氧下血氣示呼吸衰竭，均行心電圖、胸部X線片、心臟B超檢查，部分行胸部增強CT及肺通氣-灌注掃描。

風險分級：高危5例，有低血壓表現，需要小劑量的多巴胺[2～10μg/kg·min）]或腎上腺素（0.01～0.10μg/kg）維持循環穩定；中危3例，均伴有心肌酶或肌鈣蛋白升高，床邊心臟B超有肺動脈壓力輕或中度增高；低危14例均無血流動力學變化及右心功能損害的表現。

1.2治療方法。中高危肺栓塞8例患者均行溶栓治療，治療方案2種：7例為尿激酶4400U/kg靜脈注射10min，2200～4400U/（kg·h）靜脈維持24h，無效時可劑量加倍；1例為重組組織型纖溶酶原激活物（r-tPA）10mg/10min靜脈注射，40mg或90mg/2h維持。癥狀好轉后給予低分子肝素抗凝，4100U/12h，1～3d內逐步改為華法林抗凝，以凝血酶原時間（PT）延長到標準的2～3倍，即國際標準化比值（INR）2～3。低危肺栓塞14例，均行低分子肝素速碧凝抗凝治療，4100U/12h，癥狀改善后逐步改為華法林抗凝，以PT延長至標準的2～3倍，即INR2～3。

2結果

中高危患者中7例癥狀24h內明顯改善，均痊愈出院，隨訪3個月無復發；1例24h內好轉，但在48h后出現嚴重的肺部感染，于第5d后死亡。低危患者14例均于治療3～5d后氧合改善，隨訪3個月無復發。22例患者中有4例出現并發癥，中高危患者中3例發生出血并發癥，表現為胸腔積液、血小板明顯降低、胸腔引流血性液體增多及皮下大片淤斑等，給予輸血等對癥治療后好轉；1例低危患者有胸腔引流血性液體增多，給予少量輸血后好轉。

3討論

肺栓塞過去曾被視為少見疾病，但近年來隨著醫療實踐的積累以及經濟的飛速發展，在國內絕非少見病種。而隨著對肺栓塞的認識提高，診斷的發病例數逐漸增多。胸外科手術均為大手術，創傷通常較大，腫瘤患者占比例高，這些均為肺栓塞發病的危險因素。術后肺栓塞的致死率較高，國外在整形外科、脊柱外科已有相關報道，因此加強對胸外科術后患者肺栓塞發病的危險意識，有助于降低胸外科術后并發癥的發病率和死亡率。

3.1 PE的診斷。PE的診斷目前仍較困難，因缺乏特異性的診斷依據。而更多的是普外科、脊柱外科、婦產科術后肺栓塞的報道，胸外科術后肺栓塞報道較少。胸外科術后多病情危重，一旦出現肺栓塞往往難以通過全面的檢查明確診斷，更多的是依靠排除法，并通過觀察相應的療效確診，因而臨床表現往往成為重要的診斷依據。本組患者多表現為突發的呼吸困難或原有的呼吸困難明顯加重，排除相關的心源性因素如心功能衰竭或心肌梗死，同時排除大量胸腔積液、積氣以及氣道阻塞、急性肺水腫等原因，結合生化指標（如D-二聚體均有升高）、胸部X線片、心電圖等輔助手段，能夠早期高度疑是診斷，盡早治療。對于較為穩定的患者，CT、肺通氣-灌注掃描可以幫助更好的早期明確診斷。本組中高危患者中，5例通過觀察臨床表現，結合生化、胸部X線片、心電圖等必要的輔助手段明確診斷。3例較為穩定的患者，具有完善的檢查，如2例B超明確深靜脈血栓，CT掃描明確肺栓塞診斷，1例肺通氣-灌注掃描明確診斷。肺動脈造影雖然是診斷肺栓塞的金標準，但為有創檢查，有一定的風險，近年來已經較少使用。螺旋CT和CT檢查作為一種無創、有效的手段，運用逐漸增多。

3.2溶栓治療。胸外科手術并不是溶栓治療的禁忌證，早期溶栓治療對于中高危肺栓塞是有益的，溶栓劑量常常需要個體化判斷。監測血氣、中心靜脈壓、觀察患者的呼吸窘迫是否好轉，是我們觀察治療是否有效的參考依據。當常規劑量無效時可以考慮倍增劑量。本組中高危患者均于診斷后12h內行溶栓治療，臨床癥狀均好轉。僅有1例因為同時伴有嚴重的肺部感染，于治療5d后病情惡化死亡。本組1例肺癌患者，給予尿激酶常規劑量（4400U/kg）靜脈注射沖擊癥狀無緩解，劑量加倍，仍無效，給予尿激酶100萬U靜脈注射10min內，30min后重復，大劑量沖擊后氧飽和度升高至97%～100%，中心靜脈壓降低至9～15mmHg，然后25萬U/h靜脈維持24h，以后常規抗凝治療，癥狀穩定，痊愈出院。

3.3高危因素。手術、臥床、深靜脈血栓形成、惡性腫瘤等均是胸外科患者術后肺栓塞的高危因素。胸外科手術惡性腫瘤較多，創傷大，術后常常需要臥床，部分高齡、營養狀況較差的患者活動更少，這些都是深靜脈血栓形成的高危因素；加上術中常常有肺組織的機械性損傷，因而容易引起肺栓塞發生。本組均為手術后患者，均較長時間臥床，21例為惡性腫瘤，年齡均≥55歲，僅有1例良性病變為慢性炎性肉芽腫。

此外，要高度重視深靜脈血栓可能造成的危害。本組2例因為下肢腫脹，B超檢查發現下肢深靜脈血栓，患者未遵醫囑自行下床活動后出現突發的呼吸困難，CT或肺通氣-灌注掃描確診后經溶栓治療好轉。因此，一旦發現深靜脈血栓應絕對臥床，抗凝治療等，待2周后血栓機化，或者溶栓治療。

作者簡介：鄧偉明（1985.1-），男，漢族，安徽巢湖人，本科學歷，安徽醫科大學附屬巢湖醫院心胸外科住院醫生。